Trekkingsrecht en spiegels om de belangen van overheid en patiënten te dienen

Zorgverstrekkers hebben twee soorten ‘betalende klanten’: de patiënt en de ziekteverzekering. De patiënt heeft vooral belang bij een kwalitatief hoogstaande zorg, waarover hij tevreden is en wil therapeutisch resultaat. Dat omvat zowel objectieve elementen als gevoelsmatige (subjectieve).

De overheid (gemeenschap / ziekteverzekering) heeft dan weer vooral belang bij het maximaal ‘produceren van gezondheid’ met de beschikbare middelen. Hier ligt de focus op het strikt respecteren van het budget. Steeds meer zal die focus moeten verschuiven naar efficiëntie / doelmatigheid: het maximaliseren in de teller (de therapeutische resultaten) en het beheersen van de uitgaven die in de noemer staan.

Zorgverstrekkers kunnen hun meerwaarde – en dus hun vergoeding – maximaliseren door deze belangen optimaal te helpen invullen. Daarin slagen we vandaag niet echt, omdat we in een scheefgegroeid systeem leven. Waar zitten de problemen en waar liggen de mogelijke oplossingen?

Een mogelijk gezond neveneffect van het politieke vacuüm
We leven in bizarre en woelige tijden. De eindeloos aanslepende regeringsvorming geeft de valse indruk van politieke luwte. Zo lang het budget van de ziekteverzekering moet blijven draaien op voorlopige twaalfden, staat een fundamentele aanpak van beleid, budget en uitgaven op een waakvlammetje. Welke storm ons wacht, na deze relatief stille periode, weet niemand.

Dat wordt sowieso een noodzaak, gezien de enorme uidagingen van de vergrijzing en de bijhorende multidisciplinaire aanpak van chronische zorg (‘disease management’). Om die bocht zonder kleerscheuren te nemen zou de overheid een cultuur moeten invoeren, waarbij de zorgverstrekkers zelf gaan zoeken naar prestaties of vergoedingen die geschrapt kunnen worden, om geld vrij te maken voor andere dingen, die ‘meer gezondheid produceren’.

Een scheefgroeiend systeem
Die houding zijn we vandaag niet gewoon. Tot vóór twee jaar leefden we in een ziekteverzekering waarbij de globale jaarbudgetten (overeenkomstig de wet) werden opgesteld met een fors groeipercentage (4,5%), bovenop de indexering. Vele jaren groeide het budget daardoor exponentieel. De afgelopen jaren ging dat wel wat minder snel. Maar we zijn die groei zo goed gewoon geworden, dat we – nu de groei stilvalt – de indruk hebben dat we achteruit gaan.

Er is een tweede pervers mechanisme: ondanks de aanhoudende budgetgroei was er elk jaar nog altijd onvoldoende geld. Dus kwam de overheid telkens met een waslijst van (al dan niet lineaire) besparingen, die helemaal niet proportioneel gespreid werden over alle zorgsectoren. (De geneesmiddelensector was / is daarbij vaak het grootste en makkelijkste slachtoffer). Die aanpak is alles behalve bevorderlijk om de ‘silo’ mentaliteit te doorbreken: elke zorgsector heeft geleerd voor zijn eigen budgettaire ‘kolom’ te vechten. Samenwerken of middelen delen met andere zorgsectoren, is dan contraproductief.

In alle stilte speelt nog een derde mechanisme: de wet voorziet dat de indexmassa geheel of gedeeltelijk kan worden gebruiken voor het financieren van ‘nieuwe initiatieven’ (de geijkte RIZIV term voor nieuwe prestaties die in de terugbetaling worden opgenomen). Dat gezonde mechanisme maakt innovatie mogelijk, zelfs als er geen extra geld is. Maar sectoren die dit mechanisme gebruikten, werden vaak het slachtoffer van hun eigen efficiëntie. De tandartsen zijn een goed voorbeeld: ze investeerden massaal in preventie en sprongen zuinig om met hun budget. Maar ze konden nooit de vruchten van hun eigen besparingen plukken, want die werden systematisch opgeslokt in de globale rekeningen van het RIZIV, om overschrijdingen in andere sectoren te compenseren.

Trekkingsrechten kunnen in het belang van de overheid werken
Dat pervers effect zit ingebakken in de wet. Een deelbudget voor eens zorgsector geeft immers geen ‘trekkingsrecht’: het deelbudget mag niet overschreden worden, maar wanneer er een overschot is, mag de sector dat aan niets anders (nuttig) besteden. Het gaat terug in de grote pot en dient – dubbel pervers – om overschrijdingen elders te compenseren.

Waarom zou je als zorgverstrekker of farmaceutische industrie in die omstandigheden trachten zuinig te zijn? Waarom zou je een efficiënte, besparende politiek willen ondersteunen, laat staan die zelf voor te stellen? Waarom zou je trachten zorgprestaties te vermijden of dingen te doen, die je omzet op termijn doen dalen? Vandaag bestaat alleen de dreiging van mogelijke besparingen, retributie of ‘claw back’, wanneer het deelbudget wordt overschreden. Er is geen enkele beloning voor je inzet qua preventie, kwaliteit, samenwerking, enz. (En waren dat nu niet precies de belangen van de patiënt...?)

Wil je, als overheid, de zorgverstrekkers aan boord halen om kwaliteit en efficiëntie voorop te stellen (de gecombineerde belangen van patiënten en overheid), dan moet je hen een positieve aansporing geven. De meest eenvoudige manier om kwaliteit en efficiëntie te koppelen aan het wederzijds respecteren van de deelbudget, is een ‘trekkingsrecht’ in te voeren: garandeer een bepaalde totale som voor een jaar aan een sector en zorg ervoor dat deze hen alleszins toekomt, indien de inhoudelijke doelstellingen (kwaliteit en efficiëntie) gerealiseerd worden. Dus ook wanneer ze dat cijfer niet halen uitsluitend op basis van het aantal geleverde klassieke zorgprestaties!

Uiteraard moeten de zorgverstrekkers in een dergelijke opstelling een gelijkaardige garantie geven in de andere richting: hoe dan ook mogen de kosten het deelbudget niet overschrijden, anders moet er gecompenseerd worden of wordt de overschrijding zelfs aanzien als een voorafname op volgend deelbudget.

Een dergelijk systeem heeft vroeger bestaan, o.m. voor de klinische biologie. De zogenaamde ‘algebraïsche verschillen’ waren complexe apothekersrekeningen die op de duur niemand meer begreep en die dus werden afgevoerd. Het systeem werkte verschrikkelijk traag (het duurde drie jaar vooraleer een jaar kon afgerekend worden), het was oeverloos complex en werd ook niet gebruikt om – binnen een fair budget – kwaliteit en efficiëntie te promoten. Het was een zuiver budgettair mechanisme om de rekeningen in evenwicht te houden. Met de moderne, geïnformatiseerde afrekeningen (die stukken korter op de bal spelen) en met positieve doelstellingen moet het wel lukken.

Zorg voor ‘spiegels’, in het belang van de patiënt
Tot slot nog aandacht voor de kwaliteit van de zorg in het belang van de patiënt. Met lede ogen zie ik artsensyndicaten en Ordes een initiatief als www.verbeterjezorg.be aan de schandpaal nagelen. Misschien begrijpelijk, als je ervan overtuigd bent dat de beoordeling van patiënten over zorgverstrekkers alleen dient om ze aan de schandpaal te zetten. In realiteit zijn de meeste beoordelingen zelfs ronduit positief!

Bekijk het ook eens van een andere kant. De kwaliteit van de zorg voor een patiënt bestaat uit een objectieve en een gevoelsmatige component. De eerste is wetenschappelijk meetbaar via structuur-, proces- en resultaatindicatoren. De Nederlandse KNMP heeft daarvan mooie voorbeelden uitgewerkt (KLIK HIERNAAST) voor de geneesmiddelensector. De subjectieve, gevoelsmatige kwaliteit – zeg maar: de tevredenheid – kan slechts door de patiënt zelf worden beoordeeld. Beide benaderingen van de evaluatie van zorgverstrekkers leveren waardevolle ‘spiegels’ wanneer de individuele resultaten in kaart worden gebracht ten opzicht van deze van de rest van de beroepsgroep. Initiatieven zoals ‘vebeterjezorg.be’ zou je dus eigenlijk moeten koesteren. Eerder dan ze te veroordelen, zou je aan tafel moeten gaan om te kijken hoe je ze kan gebruiken om eindelijk een ‘spiegel’ te hebben, waarin je kan zien hoe de patiënten je werk ervaren en evalueren. Goede punten krijgen, is daarbij leuk en streelt het ego. Maar het zijn de slechtere ervaringen en de kritische opmerkingen waarvan je het meest kan leren.

Dirk Broeckx – 7 november 2011