---

Itinera Analyse
De Ziekenhuisfinanciering: uitdagingen, sterktes en kansen tot verbetering

De toegevoegde waarde van een ziekenhuis is zowel zorg- en gezondheidsproductie als tewerkstelling. Beiden zijn maatschappelijk en economisch belangrijk. Een adequate organisatie en financiering, die een performante, billijke en kwaliteits¬volle zorgverstrekking stimuleert, is dus een fundamentele maatschappelijke uitdaging Maar in tegenstelling tot die nobele doelstelling, wordt de Belgische ziekenhuiszorg vandaag op een complexe en gefragmenteerde manier gefinancierd. Itinera en auteur Jeroen Trybou, leggen in deze studie de huidige mechanismen bloot en gaan op zoek naar een mogelijk (beter) alternatief. Leerrijk, hoewel enkele belangrijke vragen onbeantwoord blijven en een tikkeltje meer inventiviteit en “out of the box” denken de studie nog veel rijker had kunnen maken.

Acht belangrijke objectieven
Uitgangspunt van deze analyse zijn de zes “basisdoelstellingen van zorg” die het Institute of Medicine voorop stelt:
Zorg moet tijdig (vlot en snel toegankelijk), veilig, effectief (wetenschappelijk onderbouwd) en efficiënt (zonder verspilling) zijn. De patiënt moet centraal staan en rechtvaardig (zonder discriminatie of verschillende snelheden) worden bediend.

Continuïteit van de zorg (ook transmuraal) en efficiëntie in termen van gezondheids-economie (value-for-money) treden daarnaast steeds meer op de voorgrond. Dat maakt een totaal van acht objectieven.

De vraag die de auteurs zich dus stellen is hoe je deze algemene doelstellingen ondersteunt via een (beter) financierings- en vergoedingssysteem (in casu voor ziekenhuizen). Daarbij maken ze zich zorgen omwille van drie omgevingsfactoren, die de oefening des te moeilijker maken:

• De hele sociale zekerheid betaalbaar houden. Zeker in het licht van de grijze tsunami die ons al begint te overspoelen. De stijgende zorgbehoeften van de vergrijzende Babyboomers, de pensioenen en de uitkeringen voor werkloosheid en invaliditeit zijn financieel communicerende vaten: ze moeten allemaal uit dezelfde grote kas van de sociale zekerheid worden betaald. En de gezondheidszorg stijgt momenteel nog veel sneller dan de andere posten, wat het hele systeem uit evenwicht dreigt te brengen.
• De toegankelijkheid vrijwaren voor iedereen. De individuele eigen bijdrage (remgelden en bijdragen voor private verzekeringen) bedraagt bijna 27%. Dat is een stuk hoger dan het Europese gemiddelde (23%) en bedreigt de toegankelijkheid voor de meest kwetsbare groepen (die daarenboven al op zich het minst gezond zijn).
• De kwaliteit meetbaar en zichtbaar maken. Die cultuur hebben we nog niet of onvoldoende.

Een hele boterham van in totaal elf elementen die, netjes in evenwicht, samen gerealiseerd moeten worden.

Het beschrijvend deel van de studie

Logischerwijze schakelt de studie door naar een beschrijving van de huidige toestand. De vier belangrijkste stakeholders worden geanalyseerd: de patiënt, de overheid, de ziekenfondsen en de ziekenhuizen zelf. Van die laatste wordt gezegd dat ze een duale structuur (en financiering) hebben: enerzijds het ziekenhuis zelf; anderzijds de artsen die er werken. Beiden zorgen voor inkomsten, die in vier blokken worden ingedeeld: het algemeen ziekenhuisbudget (38%) en de (dag)forfaits (4%), de vergoedingen voor farmaceutische middelen (15%) en de medische honoraria (41%). Elke post heeft specifieke regels en mechanismen.

Algemeen budget en forfaits
Door het quotum systeem (dat het aantal bedden beperkte) werd een einde gemaakt aan het principe van de “aanbod gestuurde vraag” (hoe meer bedden, hoe meer opnames, hoe meer prestaties) dat tot de jaren ’80 voor een sterke groei zorgde. Verzorgingskosten worden niet meer “as such” terugbetaald (wat ook de oorspronkelijke regel was. Via het DRG systeem (Diagnose Related Group) begon men de kosten van ziekenhuizen onderling te vergelijken. Per gelijkaardige pathologie worden nu forfaits betaald, wat tot een betere kostenbeheersing bij de overheid leidde en tot meer efficiëntie in de ziekenhuizen. De ligdagduur werd hierdoor sterk ingekort. Ook het aantal opnames daalde, omdat meer dan 50% van de behandelingen tegenwoordig in dagziekenhuis worden uitgevoerd.

Geneesmiddelen en (afgedragen) honoraria
Geneesmiddelen worden voor 75% via een forfait vergoed (op basis van de APR-DRG), plus 25% van de reële kost van elke aflevering. Door dit laatste behoudt men een zicht op de reële consumptie, terwijl de forfaits voor een drastische vermindering van de uitgaven zorgde. Let wel: elk van deze mechanismen wordt bondig beschreven, dus zonder dieper in te gaan op de (subtiele of meer evidente) voor- en nadelen.

De honorering van de artsen vormt de grootste post van het ziekenhuisbudget. Naast enkele meer bescheiden forfaits, zijn het vooral honoraria per prestatie. Gemiddeld dragen de artsen ongeveer 43% van hun honorarium af aan het ziekenhuis. Voor niet-technische specialismen bedraagt dit ongeveer 19,5%. Beschouw dit als een “bijdrage in de kosten” en een vergoeding voor de “goodwill” van het patiënteel dat via het ziekenhuis tot bij de arts komt. Die afhouding wordt in sommige ziekenhuizen of diensten procentueel berekend, maar het kan ook een vergoeding zijn voor de effectieve kosten.

Op zoek naar een beter financieringssysteem

Een doelmatig financieringssysteem botst op het (gezondheid)economische probleem van de ‘principal-agent’. Bij het nemen van beslissingen kan een arts zijn eigen (financieel) voordeel vooropstellen in plaats van enkel dat van de patiënt. Dat kan omwille van

• de kennis- en informatie asymmetrie (het is voornamelijk de arts en niet zozeer de patiënt die beslist (cfr. de aanbodgestuurde vraag);
• als aanbieder van de zorg is de arts ook onmiddellijk betrokken partij met financieel belang bij heel wat medische beslissingen;
• door het derde betalersysteem draagt noch de patiënt zelf, noch de arts de financiële gevolgen van de zorg.

Hoe werk je die bias weg? En hoe kom je dan wel uit bij bovengenoemde 8 basisobjectieven?

De studie begint de zoektocht eerst zuiver theoretisch en onderscheidt enerzijds “retrospectieve” en “prospectieve” systemen; anderzijds “vaste” en “variabele” systemen.

Bij de retrospectieve sys¬temen wordt het financieel risico in dit systeem volledig op het niveau van de derde betaler behouden en is de vergoeding gebaseerd op de reële kosten. De prospectieve systemen gaan uit van een vooraf bepaalde vergoeding en stimuleren bijgevolg kostenbeheersing. Dit verhoogt de efficiëntie maar kan een nadelig ef¬fect hebben op de kwaliteit van zorg, de toegankelijkheid en risicoselectie.

Bij ‘vaste systemen’ (zoals een salaris of een capitatie), hebben wijzigingen in activiteit geen impact op de vergoeding. Een variabel systeem (zoals een honorarium per prestatie) gaat daarentegen uit van het principe dat tegenover bijkomende inspanningen ook een hogere vergoeding staat. Zorgverstrekkers kunnen hun inkomen dus verhogen (of verlagen als ze minder hard werken). Dat stimuleert dus extra activiteit en verhoogt daarom de toegankelijkheid van de zorg. Een vergoeding per prestatie is billijk vanuit het perspectief van de verstrekkers, maar er zijn geen incentives voor een kosten-effectieve zorgverstrekking.

Hier schakelt Jeroen Trybou meteen door naar het model van Jegers et al. (2002).

Hij overloopt netjes de vijf vormen van vergoeding op het micro niveau, met hun voor- en nadelen: per prestatie (honoraria), per dag (ligdag forfait), per episode (forfait per case), per patiënt (capitatie), per periode (salaris).

Hier gaat de studie spijtig genoeg enkele keren erg kort door de bocht.

Om te beginnen wordt nog nauwelijks omgekeken naar elk van de elf basisprincipes waarvoor een goed systeem incentives zou moeten bevatten. Dat waren, pro memorie: toegankelijkheid, veiligheid, effectiviteit, efficiëntie, patiënt centraal stellen, rechtvaardigheid, continuïteit van de zorg, value-for-money, maatschappelijke betaalbaarheid, redelijke individuele eigen bijdrage en kwaliteit bevorderend.

Vervolgens wordt met geen woord gerept over de manier waarop ook op macro- en meso-niveau een vergoedingssyteem positieve mechanismen kan bevatten om deze doelstellingen te bereiken.

En tenslotte beperkt de auteur zich tot de vijf “klassieke” en eigenlijk reeds bestaande micro vergoedingssystemen. Nieuwe “money for value” systemen (pay for quality / pay for performance) worden hier niet meegenomen.

Sterktes en zwaktes

In plaats daarvan duikt de studie in een analyse van sterktes en zwaktes.

Drie sterke punten: toegankelijkheid, vrije keuze en het DRP forfait systeem, waardoor ziekenhuizen onderling vergeleken worden (althans op vlak van kosten).

En een resem “verbeterbare punten”: het overlegmodel open trekken (om de artsen hierbij meer te betrekken en te responsabiliseren); de financiering vereenvoudigen (meer begrijpelijk en minder versnipperd); een meer correcte inschatting van de kosten maken (zeker voor bepaalde diensten).

Rechtrekken van scheve systemen is niet genoeg

Een lange lijst van behoorlijk technische verbeterpunten wordt overlopen. Men ziet eerder kansen tot verbetering door het rechttrekken van scheefgegroeide mechanismen, om de kosten te beheersen, eerder dan creatief na te denken over alternatieve of innoverende benaderingen, die de oorspronkelijke maatschappelijke basisobjectieven van ziekenhuizen meteen zouden helpen te realiseren. Informatisering wordt bijvoorbeeld erg stiefmoederlijk bekeken: het poolen van patiëntendata uit efficiëntere, digitale patiëntendossiers moet (blijkbaar alleen?) leiden tot betere statistieken om de DRP’s te berekenen. En ja, daarenboven kan het helpen de kwaliteit te meten en die gegevens moeten de patiënt dan helpen bij het kiezen van het “beste” ziekenhuis. Allemaal nogal klassiek en weinig “out of the box”.

Pas in de allerlaatste paragrafen van de studie herpakt de auteur zich enigszins en verkent hij enkele nieuwedenkpistes, onder meer hoe men zou kunnen starten met P4Q (pay for quality).
 

Conclusie
De studie is bondig en leest vlot. Ze geeft – zeker voor een buitenstaander – een helder beeld van de huidige stand van zaken en de belangrijkste knelpunten in de financiering. Alleen ontbreken de antwoorden op enkele (essentiële) vragen, zoals:

Welke financieringsmechanismen zouden op macro-niveau de hele sector of een regionale groep ziekenhuizen kunnen doen samenwerken met het oog op het kosten-effectief en efficiënt produceren van meer gezondheid?

Hoe kunnen ze op meso-niveau binnen een ziekenhuis een gelijkaardige culturele ommezwaai teweeg brengen, waarbij efficiëntie en “value-for-money” meetbaar en tegenstelbaar (=vergoedbaar) worden?

Hoe zou je de diverse soorten micro-vergoeding kunnen combineren tot een coherent en toch niet te complex systeem?

Hoe leg je efficiënte verbanden tussen de onderdelen van zo’n systeem en de elf fundamentele maatschappelijke doelstellingen van een ziekenhuis?

Stof genoeg voor een volgende Itinera studie?

Want laat één ding duidelijk zijn: het instituut levert ondanks deze constructief bedoelde kritiek uitstekend werk en de studies verdienen alleszins goed gelezen te worden.

Dirk Broeckx – 14 juli 2011 (Vive la France !)

Je kan de Iteinera Analyse gratis downloaden: klik hier
 

---

‹‹‹Back