| Zonder veel fanfare publiceerde VIVEL deze week het ‘quintuple aim’ concept. Ik was meteen geboeid, zij het heel even met gemengde gevoelens. Ten gronde is het een aanpak die meer aandacht verdient, temeer omdat de fundamenten van het huidige zorgsysteem noodzakelijkerwijs zullen moeten omgebogen worden om de vijf doelstellingen te realiseren. In een grijs verleden, toen de dieren nog spraken, introduceerde ik in de7de het Triple Aim concept (7/11/2013 - Triple Aim: het onmogelijke is haalbaar) Bijna tien jaar geleden trachtte men in Oregon (VS) drie doelen in één keer te realiseren bij het hertekenen van het zorgaanbod: - doelgerichte zorg, op basis van populatiemanagement,
- de kwaliteit, ervaren door de patiënt, verhogen,
- meer gezondheid produceren voor hetzelfde geld.
In de loop der jaren breide men dit uit tot een klavertjevier: - arbeidsvreugde en welgevoelen van de zorgverstrekkers.
Enkele dagen geleden maakte VIVEL, het Vlaams Instituut voor de Eerstelijn, er met een extra doelstelling een klavertjevijf van: - sociale rechtvaardigheid en inclusie.
Ik citeer:
‘Het is immers belangrijk om acties en strategieën aan te passen aan specifieke doelgroepen. Dit wordt ook wel proportioneel universalisme genoemd; om met dezelfde acties hetzelfde effect te bekomen bij verschillende doelgroepen moet je andere strategieën hanteren. Concreet voorbeeld is de vaccinatiestrategie. Om een vaccinatiegraad van meer dan 70% te bekomen moet je de globale populatie opdelen in verschillende doelgroepen die je op een andere manier aanpakt: ouderen, jongeren, mensen die in instellingen verblijven, bedlegerige personen, mensen die nog twijfelen, mensen die moeilijk een tekst kunnen lezen en begrijpen, niet of minder digitaal vaardige personen … indien je dit niet doet, loop je het risico een deel van de bevolking niet te bereiken’. De vijf pijlers (quintuple aim) vormen het kompas voor de werking van VIVEL:
‘Met de ingezette middelen een effectievere en efficiëntere zorg organiseren, problematieken op bevolkingsniveau aanpakken, bijdragen tot sociale cohesie, een tevredener persoon en mantelzorger en zorgaanbieders die hun job met voldoening uitvoeren. Vijf doelstellingen waar tegelijkertijd op dient te worden ingezet’. Gemengde gevoelens
Ik las het bericht eerst met gemengde gevoelens: elk extra doel dat je toevoegt, maakt het realiseren van alle doelen samen des te moeilijker. En was dat vijfde doel niet ‘dubbel-op’ met de ‘populatiemanagement’ aanpak? Ik miste ook een essentieel woord in de doelstelling en omschrijving: ‘equity’. Wees gerust: die gemengde gevoelens heb ik intussen al een plaatsje gegeven. Twee werelden in dezelfde boot
Want VIVEL mag en moet ambitieus zijn. Dankzij Corona hebben de Eerstelijnszones (die VIVEL ondersteunt) een vliegende start genomen – zoals Cruyf zei: ‘Elk nadeel heb z’n voordeel!’. Met het introduceren van de quintuple aim geeft VIVEL een sterke aanzet voor het realiseren van de meest ambitieuze – en vaak vergeten – opdracht van het instituut: nadenken en aansporen tot het grondig hertekenen van de hele organisatie van de zorg. Van bij de start van VIVEL en van de Eerstelijnszones bleek de kloof behoorlijk groot tussen de wereld van de ‘medische zorg’ en die van de ‘sociale & maatschappelijke zorg’. De inwoners van die twee werelden kenden elkaar nauwelijks – hoewel ze in dezelfde stad of gemeente werkten. De systemen, financiering, organisatie, gegevensdeling, enz. waren en zijn allesbehalve op elkaar afgestemd. Via de vijfde doelstelling trek je beide werelden meteen in dezelfde boot. Want (ik citeer): ‘om hetzelfde te bereiken bij iedereen is het nodig bij de meest kwetsbaren extra inspanningen te leveren’. Sociale werkers kunnen helpen om die meest kwetsbaren te identificeren en te bereiken; de tien (!) gezondheidszorg beroepen in de eerstelijn zullen hun aanbod moeten leren aanpassen om alle kwetsbare groepen te bereiken. Ja, daarbij komt populatiemanagement ook sterk om de hoek kijken; maar er is meer… Equity
Ik mis het woord (‘equity’) nog steeds een beetje in de vijfde VIVEL-doelstelling. Dat is niet makkelijk te vertalen. | 'Inequity' and 'Inequality' These terms are sometimes confused, but are not interchangeable, inequity refers to unfair, avoidable differences arising from poor governance, corruption or cultural exclusion while inequality simply refers to the uneven distribution of health or health resources as a result of genetic or other factors or the lack of resources.” | Het is in elk geval niet klasieke ‘rechtvaardigheid’, waarbij iedereen gelijke (dezelfde) toegang en rechten krijgt. Mijn ogen zijn opengegaan toen ik ooit volgend plaatje zag. 
Equity wil zeggen dat je juist NIET hetzelfde doet voor iedereen, maar dat je het aanbod en de aanpak aanpast aan de behoeften van elke doelgroep – in feite zelfs elk individu. Denk aan het concept ‘handicap’ in termen van de golfsport: dankzij die ‘correctie’ kan ik – op een goeie dag – tegen Tiger Woods spelen en winnen. Want de regels voorzien dat de verschillen op vlak van kunde en kwaliteit van ons golfspel worden uitgevlakt, zodat ik kansen krijg om ‘op gelijke hoogte’ te komen; zoals in het plaatje hierboven. In de (medische én sociale) zorg moet de ‘equity’ doelstelling er dus op gericht zijn om outcome-verschillen weg te werken die het gevolg zijn van ongelijkheden van beschikbaar inkomen, sociale context, werk, huisvesting, opleiding, taal, cultuur, leefomgeving, netwerk… No one-size-fits-all
Om dat te realiseren moet je dus de vrijheid krijgen om af te wijken van vaste regels en een te rigide aanpak. Creativiteit en zelfs een flinke portie improvisatie moet het mogelijk maken om in Aalst andere dingen te doen dan in Aalter. De terugbetaling in Zele moet niet ‘per se’ dezelfde zijn als die in Zelzate… In RIZIV termen is dat vloeken in de kerk. Maar mensen, werkzaam zijn in de sociale zorg, zoals straathoekwerkers, zijn uiterst vertrouwd met die sterk gedifferentieerde aanpak. Vandaag werken we in gezondheidszorg op basis van ‘one size fits all’ reglementering: de terugbetaling is dezelfde voor iedereen, hoogstens ruw gecorrigeerd via bijvoorbeeld een ‘verhoogde tegemoetkoming’ op basis van het inkomen of via ‘Bf-attesten voor medicatie’ op basis van pathologische karakteristieken. Herlees dat oude Triple Aim verhaal over Oregon nog eens. Dan zie je hoe kleine aanpassingen en een beetje out-of-the-box denken, grote (gezondheids)winsten kunnen opleveren. Ik ben dus echt benieuwd hoe VIVEL dit quintuple aim concept nu verder gaat uitdragen en ondersteunen. Al dan niet met meer accent op ‘equity’ om zorgverstrekkers te leren denken tegen de haren van de geldende regels in te strijken. Dirk BROECKX
21 maart 2021 Bronnen: https://www.vivel.be/nieuws/quintuple-aim/ https://globalhealtheurope.org/values/inequity-and-inequality-in-health/ https://www.de7de.be/index.asp?structure_record=99&web_language=NL&web_sitename=DE7DE&NEWSITEMS_DETAIL=1&NEWSITEMS_RECORD=4512&INTRO_OK=INTRO_OK | 
