---

Triple Aim: het onmogelijke is haalbaar

Is het mogelijk om tegelijk heel gericht gezondheidszorg te ontwikkelen voor specifiek doelgroepen (populatiemanagement), de kwaliteit van de zorg te verbeteren (outcomes & experience) en de kost per capita te doen dalen?

Eén van de doelstellingen apart realiseren is al een hele ambitie, wanneer je met moderne gezondheidszorg bezig bent. Alle drie samen lijkt niet haalbaar. En toch wordt momenteel, in het echte leven, bewezen dat het kan. Het concept komt overwaaien vanuit Amerika en heet “Triple Aim”. In Oregon (VS) begint het te lukken.

Een ogenschijnlijk onmogelijke uitdaging
Triple Aim is ontstaan vanuit de noodzaak om – tegen de achtergrond van de crisis, de vergrijzing en Obamacare – in de Verenigde Staten de kosten radicaal onder controle te krijgen. Normaal zou je dan verwachten dat dit ten koste gaat van de kwaliteit. Maar pientere gezondheidsmanagers zagen in dat je dat kan vermijden door de productiviteit te verhogen, wanneer je heel doelgericht populaties aanspreekt die de meeste (vermijdbare) problemen en (dus) kosten veroorzaken.

Stratificatie: op zoek naar de juiste doelgroep
Tijdens een recent symposium van het Jan Van Es Instituut in Amsterdam legde Rebecca Ramsay van Care Oregon uit waarom en hoe ze Triple Aim realiseerden.

Care Oregon is een soort OCMW van de staat Oregon (bovenaan links op de kaart). Gezien de economische en demografische situatie was de organisatie gedoemd om op twee jaar tijd ongeveer 20% te besparen. In plaats van te beginnen snoeien, kozen ze voor “kwaliteit als business model” (In Oregon is men er blijkbaar trots op om gekke dingen te doen).

Men vond inspiratie bij een groep die het concept ontwikkelde in Anchorage en vertaalde het (“creatief afkijkend”) naar de lokale situatie. Triple Aim start met een stratificatie van de populatie op basis van een diepgaande analyse van de combinatie van drie componenten:

• eerst bekijk je welke individuen de meeste kosten veroorzaken;
• dan verklein je de doelgroep door kosten te combineren met comorbiditeit;
• tenslotte vind je de echte “high risk” doelgroep door ook rekening te houden met sociale problemen (huisvesting, drank, inkomen, taal,...).

Onverwachte Comorbiditeit
In Oregon kwam men zo uit bij 13% van de totale populatie die ongeveer 51% van de kosten veroorzaakte. Dat bleken niet zozeer ouderen te zijn, noch de klassieke pathologieën (hart-en-vaatziekten, diabetes, COPD...), maar wel patiënten met zeer specifieke comorbiditeiten, gecombineerd met een stel sociale problemen. Dat waren de regelmatige klanten spoeddiensten, die steeds opnieuw gehospitaliseerd moesten worden. Geestelijke gezondheidsproblemen, geneesmiddelen- of drugverslaving, ADHD, en Post Traumatic Stress bleken de grootste “comorbiditeit” boosdoeners.

Op zoek naar de echte oorzaken
Men startte klein (in 2 hospitalen) en extreem doelgericht: Men identificeerde eerst individuele patiënten cases uit de voornoemde “high risk/high cost” groep. 150 patiënten werden ondervraagd door de zorgverstrekkers. Zo kreeg men een nauwkeurige beschrijving van hun concrete problemen.
Dat bleken hoofdzakelijk problemen waarvoor de zorgverstrekkers helemaal niet opgeleid zijn. De aangeboden zorg was niet het probleem. Er waren andere redenen waarom die patiënten steeds opnieuw ziek werden (of bleven).

Hun sociale en persoonlijke context bleek eigenlijk de voedingsbodem voor alle gezondheidsproblemen. Zo worden bvb. effecten van trauma (kindermisbruik en/of oorlogssituaties) bijvoorbeeld zwaar onderschat (NB: dat is ook bij ons allicht een zwaar onderschat probleem bij immigranten !).

Health Resilience specialists
Op basis van deze analyse werden “health resilience specialists” opgeleid: sociale werkers, die sterk ingewerkt zijn in het gezondheidsteam en die aan huis of in de shelters gaan bij de doelgroep patiënten. De meerderheid van hun tijd weken ze dus “op straat” en niet in een “praktijk”, maar hun doel is:

• de brug te leggen tussen de patiënt (met zijn individuele agenda) en de zorgverstrekkers.
• focussen op factoren die buiten de klassieke “medische zorg” vallen, maar een belangrijke impact hebben, met name meestal veronachtzaamde sociale- en gedragsaspecten.
• werken aan opbouwen van vertrouwen en health litteracy.
• empathie (in de schoenen van de patiënt gaan staan).

Living Lab
In Oregon wilde men al doende leren. De twee startende hospitalen dienden als voorbeeld. De omliggende centra werden vriendelijk uitgenodigd om zelf te komen kijken, “af te kijken” en te leren.

De enige regel is dat men steeds meet wat men doet, dat men die data systematisch linkt aan de outcomes en onderling vergelijkt. Men zoekt daarbij constant naar wat werkt en wat niet. Voorlopig focust men zich noodgedwongen op medische interventies en de kosten. Op termijn wil men steeds meer medische outcomes en levenskwaliteit in beeld brengen.

Vijf T’s
Rebecca Ramsay stelde dat het geheim van hun succes bestond uit de combinatie van vijf T’s:

• Transparancy (complete transparantie van data tussen alle betrokkenen die willen meewerken)
• Trust (men werkt samen aan een duidelijk doel, namelijk het belang van de patiënt)
• Their Turf (Men gaat naar de patiënt toe en werkt op zijn terrein)
• Time (deze patiënten vragen meer tijd dan men normaal aan een patiënt zou spenderen, maar toch brengt het op)
• Tailoring (men ontwikkeld nieuwe diensten en een nieuwe aanpak, op maat van wat de patiënt nodig heeft, niet wat men zelf in de aanbieding heeft)

De Integrator
Oregon Care nam heel natuurlijk de rol van “integrator” op. Dit was (en is) immers een duidelijke vorm van “open innovation”, waarbij een hele reeks partijen in een weinig strak gedefinieerde structuur samenwerken.

Dan heb je nood aan een “integrator” die vijf taken moet vervullen:

• partnerships realiseren met zorgverstrekkers, patiënten en hun families;
• de mogelijkheid hebben zorgmodellen in de eerstelijnszorg te hertekenen;
• “gezondheids-populatie-management”, dus beschikken over de nodige data en deze ook openstellen voor alle betrokken partijen, in de eerste plaats voor de stratificatie en identificeren van de juiste doelgroepen (die op elke plaats anders zullen zijn !);
• financieel management van de samenwerking;
• het integreren van alle componenten en het motiveren tot samenwerking. Een sterke “data backbone” van essentieel belang: zonder een sterk en soepel dataplatform, waarop iedereen data kan delen, analyses kan maken en (samen) patronen kan identificeren, vlieg je blind !

Hoe begin je eraan?
De deelnemers aan het Amsterdams Symposium kregen drie tips mee van Marc Bruijnseels van het Jan Van Es Instituut:

1. Start steeds met een “populatie scan”, om de behoeften in kaart te brengen. Begin bvb. met een “inkomenskaart” of de “leeftijdkaart” van de regio, gemeente en wijk maken. Zo weet je meteen waar je eerst moet gaan kijken.
2. Reken niet op resultaten op korte termijn, maar identificeer lange termijn doelstellingen en streef die na.
3. Doe zeker aan Rapid Cycle Evaluation (in feite “scrum”): doe, evalueer en stuur bij in korte cyclussen van hoogstens enkele weken of een paar maanden.

Stof tot nadenken. En duidelijk “fun to do”.

Dirk BROECKX – 7 november 2013

Reacties: Lieven Annemans (8 nov.2013): Dit past perfect in het verhaal van het boek dat ik aan het schrijven ben. Ik kom daar zeker nog op terug met u. Boek verschijnt midden februari. Het zou tof zijn indien de 7de er ook aandacht aan zal schenken. (nvdr: wat we zeker gaan doen!) Beste groeten Lieven

 

---

‹‹Back