Een geneesmiddel bestaat uit ‘hardware’, ‘software’ en ‘gegevens over gebruik en resultaat’. We focussen altijd op de hardware (de ‘pil’) en de kosten ervan; we gaan voorbij aan de noodzaak om sneller en beter te weten wat de resultaten zijn van elke behandeling.

Met de zeer kritische titel “Niet eens helft van patiënten gered met peperduur kankermedicijn” lost een recent artikel in De Standaard een nijpend maatschappelijk probleem geenszins op. Innoverende geneesmiddelen zijn peperduur geworden. Ze richten zich steeds vaker op niches: beperkte indicaties, specifieke kankers, wees-pathologieën, etc. Bij hun lancering is het bewijs van hun reële meerwaarde vaak zeer dun.

Die drie facetten versterken elkaar: omdat de behandelingen gericht zijn op kleine patiëntenpopulaties, is breed klinisch onderzoek niet evident, internationaal en sowieso peperduur. Bedrijven investeren fortuinen en willen die ook terugverdienen.

Hoe doorbreken we die cirkel?
De hoge prijzen wringen bij alle betrokken partijen (bedrijven, ziekteverzekeraars én overheid). Toch worden hoogstens ‘pleisters op houten benen’ als mogelijke oplossingen voorgesteld. Bijvoorbeeld de ‘afbetaling’ van een éénmalige, extreem dure behandeling over meerdere jaren spreiden, lost ten gronde niets op, want de kosten worden alleen over een langere periode uitgesmeerd.

Er moeten snel betere oplossingen komen, want we gooien nu al voor een stuk het kind met het badwater weg: omwille van de hoge prijzen wordt de toegang tot de markt voor innoverende producten streng bewaakt. Het aandeel van de nieuwe terugbetalingen mits ‘geheim contract’ groeit zienderogen. De omschrijving van de terugbetalingsvoorwaarden wordt steeds langer en stringenter.

Moeten we steeds hogere barrières opwerpen, tegen de steeds hogere prijzen? Of moeten we, precies omgekeerd, nadenken hoe we sneller en (veel) goedkoper al die innovatie kunnen benutten.

De sleutel zit in data.

Definitie van een geneesmiddel: drie delen !
Al sinds de jaren ’90 hanteerde ik als definitie van een geneesmiddel:

Bij een geneesmiddel denkt iedereen aan het eerste deel (de hardware). Men vergeet meestal hoe belangrijk het tweede deel is (de software). En men veronachtzaamt tot nu toe helemaal het derde deel. We documenteren alleen heel uitgebreid de kosten ten behoeve van de terugbetaling, maar weten niets over het behaalde resultaat).

Het glas is halfvol
De IMA-studie waarnaar het artikel in De Standaard verwijst, bevat gelukkig data.

Het ‘slechte nieuws’ haalde de krantenkoppen: meer dan de helft van de patiënten die één van de drie onderzochte dure kankermedicijnen kreeg, stierf binnen het jaar (soms tot 70%).

Maar de studie bevat ook twee heel goede nieuwtjes:

• De behandeling slaat wél aan bij een (kleine) helft van de patiënten en verlengt hun leven substantieel.
• De behandeling werd behoorlijk gelijkmatig gebruikt in alle socio-economische lagen van de bevolking (van ‘arm’ tot ‘rijk’). Er is dus ‘equity’, wat in de gezondheidszorg lang niet altijd evident is!

Het glas is daarmee voor mij alvast halfvol.
Maar alles kan beter.

Census data vanaf € 500…?
De IMA-studie kwam recent (2022) uit en analyseerde de gefactureerde behandelingen met drie dure kankergeneesmiddelen van 2016 tot 2018. Zeker waardevol, maar in mijn ogen ‘too little’ en (vier jaar) ‘too late’.

Stel dat we vanaf 2016 maand-per-maand zouden hebben kunnen volgen wat er met de behandelde patiënten gebeurde; dan hadden we al jaren geleden kunnen uitzoeken wie wél en wie geen baat zou hebben bij de behandeling.

Eigenlijk zouden we bij elke behandeling van meer dan pakweg 500€ veel korter op de bal moeten spelen. (Dat bedrag is arbitrair: wil je wat hoger beginnen, kan het ook).

Het gebruik registeren is de afgelopen jaren kinderlijk simpel geworden.

Het FarmaFlux platform, waarop elke publieke officina-apotheker elke aflevering registreert, werkt ‘à la minute’. Je kan dus bijna in real time rapporten over het gebruik genereren: wie is behandeld?

Ziekenhuisapotheken, die het gros van de zeer dure medicatie verstrekken, zijn (nog) niet aangesloten op FarmaFlux, maar daar zitten ‘eerder persoonlijke bezwaren dan wetten in de weg’. Technisch is het alleszins zeer haalbaar om de gegevens van alle behandelingen boven een zeker bedrag te registreren.

Het grote voordeel van het FarmaFlux platform is dat het werkt in opdracht en onder de verantwoordelijkheid van de apothekers. Die hebben allemaal een therapeutische relatie met elk van de betrokken patiënten, zodat de verwerking van de gegevens privacy-veilig onder hun hoede kan gebeuren.

Dan blijft nog de vraag: welk resultaat boeken we met elke behandeling?

Een boeiende uitdaging! Bij het goedkeuren van de terugbetaling moet men sowieso het therapeutisch doel duidelijk(er) omschrijven en vastleggen met welke maatstaven de arts of de patiënt deze kan ‘meten’ en rapporteren. Soms kunnen dat fysische parameters zijn, die de arts kan vaststellen (bloedwaarden, biomarkers, de grootte van een tumor…). En wanneer het over levenskwaliteit gaat, zijn er PREMs of PROMs die de patiënt kan vaststellen (Patient reported outcomes / evaluations, bv. pijnniveau, energie, beweeglijkheid…).

De moderne technologie laat toe om dit soort data snel en veilig te capteren: het volstaat dat het RIZIV één degelijke app laat maken, waarin voor elke behandeling de juiste evaluatieschalen zitten en we zijn vertrokken.

Waar en door wie?
Innoverende ideeën stranden in de gezondheidszorg meestal bij deze vraag.

Wie gaat deze data verzamelen en analyseren?

Mag ik dat debat even voor zijn:
Niemand is ‘eigenaar’ van gezondheidsdata. Individuele, nominatieve data (bv. in de betrokken app) behoren toe aan de patiënt en hij/zij heeft er controle over.
Elke behandelde patiënt heeft therapeutische relaties met arts(en) en apotheker(s). Onder die juridische paraplu kunnen data eenvoudig verzameld en verwerkt worden, zolang beroepsgeheim en privacy beveiligd worden. Wil je dit probleem snel en goed oplossen, geef dan aan de behandelende zorgverstrekkers (arts en apotheker) de opdracht om voor elke behandeling een – geanonimiseerd of minstens veilig gepseudonimiseerd – rapport te bezorgen met gegevens over gebruik en resultaat.

Het zou een verfrissende vernieuwing zijn indien de strakke regels van het huidige ‘Hoofdstuk IV’ (dat de terugbetaling regelt) worden omgevormd tot een set ‘guidelines en prioriteiten’ voor het gebruik van innoverende behandelingen, waarbij telkens aan het einde de verplichting staat om bij te dragen tot de sensus-data over gebruik en outcomes.

Mits snelle rapportering van elk resultaat van elke behandeling, kan je immers veel meer en veel sneller producten in een (in eerste fase ‘experimentele’) terugbetaling toelaten, wat kosten drukt en snellere toegankelijkheid bevordert.

Misschien voor élke behandeling?
Kan dit alleen voor dure behandelingen?
Als publieke apotheker heb ik ruim 40 jaar lang – naast veel dure – ook heel veel zeer eenvoudige en goedkope behandelingen afgeleverd: een siroopje voor een hoest of een spray voor een verstopte neus.
Het heeft me al die jaren gestoord dat de patiënt vervolgens de apotheek verliet en ik geen flauw benul had of hij effectief verlost was van zijn kwaaltjes (en hoe snel?).

Ik speel dus al een tijdje met de idee om mijn patiënten voor te stellen dat ze een weekje na hun bezoek een WhatsApp-achtig berichtje zullen krijgen met de vraag of de hoestdrank of neusspray zijn werk goed heeft gedaan.

Mijn computer kan dat automatisch voor mij zenden en de resultaten meteen verwerken…

Zou je dat zien zitten?
Mij zou het als patiënt zeker het gevoel geven dat mijn apotheker echt met mijn gezondheid bezig is. En als apotheker zou ik eindelijk zicht krijgen op hoe goed de aangeraden behandelingen echt zijn.

Data over gebruik en resultaat zijn wel degelijk het derde, essentiële onderdeel van een geneesmiddel.

Dirk Broeckx
2 januari 2023

En uiteraard:

Ik wens alle lezers een prettig nieuwjaar, met veel plezier en weinig zorgen !

Gert Laekeman (5/1/23)

Beste Dirk, ik ga zeker mee met de bevraging van patiënten naar resultaten van hun therapie. Momenteel lopen er bij EMA meer dan 40 projecten over analyse van ´Real World Data´. Kan zowel voor risico-analyse (bv. zwangerschap) als therapeutische resultaten.

DB: (Bondige!) vragen rond nevenwerkingen etc. maken uiteraard deel uit van vragen naar het therapeutisch resultaat.
Het belangrijkste is echter dat men de nodige tools en ‘cultuur’ creëert om de patiënten systematisch te bevragen.
Voor (extreem) dure medicatie zou dat een must moeten zijn. En voor een pak goedkopere behandelingen (incl. met name phyto!?) waarover weinig real life onderzoek bestaat, zou het een aanzienlijke gezondheid-meerwaarde betekenen.