In deze aanvullende bijdrage naar aanleiding van het IFB Health Café ‘Future scenarios for Healthcare’ komen een aantal ideeën die Guus Schrijvers aanbracht voor het voetlicht.

Deel 3: Twee wetten van Christensen (inbreng van Guus SCHRIJVERS)

Clayton Christensen was een Amerikaanse economist en ‘uitvinder’ van de term ‘disruptieve innovatie’. In zijn boek ‘Innovator’s Prescription’ (2010) beschreef hij een aantal recepten om de gezondheidszorg grondig te herstructureren.

Tijdens het recente IFB Health Café verwees Guus Schrijvers, de Nederlandse voorvechter van nieuwe zorgmodellen, naar twee ‘wetten’ van Christensen. Het zijn waardevolle denkpistes, die beweging kunnen krijgen in het debat van de toekomst van de (Belgische) gezondheidszorg.

Denk erop door en je ziet meteen de contouren verschijnen van stapsgewijze, haalbare vernieuwingen, waarvan enkele al in de pipeline zitten.

Eerste wet van Christensen: splits het ziekenhuis op in 3 (aparte) delen:

• Hulpdiensten (Spoed)
• Electieve chirurgie
• Chronische zorg

Het ziekenhuis biedt vandaag deze drie ‘basisdiensten' aan in één model.

Voor de volledigheid moeten we ook een vierde onderdeel vermelden, namelijk het ‘dagziekenhuis’, inclusief het nieuwe concept van ‘geïntegreerde thuiszorg’, waarvan momenteel al interessante proefprojecten lopen. In elk geval zouden deze – in de geest van Christenen – ook als apart onderdelen moeten benaderd worden.

In elk geval zorgt het opsplitsen van de functies in aparte delen of ‘units’, dat ze zich meer specialiseren en vooral dat ze veel efficiënter kunnen werken, omdat ze elk een aangepast vergoedingssysteem hebben, met veel ruimte voor innovatie.

Die aparte ‘uitbatingen’ staan wel niet helemaal alleen. Ze maken deel uit van (geografisch goed gespreide en gecoördineerde) netwerken met een pallet aan specifieke competenties voor een volledig(er) en kwalitatief (beter) aanbod.

Qua beheer en ‘resultatenrekening’ bekijkt Guus Schrijvers ze echter wel autonoom.

Hulpdiensten/Spoed:
Deze unit zorg voor alle noodsituaties en wordt in feite betaald zoals de brandweer: met een (jaarlijks) budget. Dat kan bijvoorbeeld het totaalbedrag van vorig jaar zijn + een faire groei of een onderhandelde verhoging, bijvoorbeeld in geval van noodzakelijke investeringen.

Binnen die financiering worden nieuwe servicemodellen aangemoedigd. Ambulances kunnen dan bijvoorbeeld ter plaatse gaan en patiënten meteen behandelen, zonder ze zelfs naar het ziekenhuis te brengen (bv. een fietsongeluk of een oude dame, op straat gevallen). Ze kunnen aansluitend de patiënt meteen naar huis brengen (wat veel efficiënter is, maar momenteel niet is voorzien).

In elk geval is ‘Spoed’ niet langer het doorgeefluik of de inkompoort die het ziekenhuis ‘voedt’.

Electieve chirurgie:
Geplande operaties zijn een functie op zich, met een eigen model en organisatie. Binnen de netwerken verdelen de ziekenhuizen de chirurgische specialismen. Daardoor worden de processen efficiënter (meer ‘aan de lopende band’), met meer ervaring in (soms zeldzame) pathologieën en technieken.

Fee-for-service – vergoeding voor service, eerder nog dan gewoon ‘per prestatie’ – is de basisfilosofie voor de vergoeding. Behoudens redelijke uitzonderingen, wordt een vergoeding voorzien voor een totale ingreep-en-nabehandeling. Outcomes worden systematisch opgevolgd en in kaart gebracht om kwaliteit en efficiëntie transparant te benchmarken.

Chronische zorg:
In deze unit worden de effectief gehospitaliseerde patiënten verzorgd, dus alle diensten behalve spoed en chirurgie. Hier vind je patiënten in observatie, langdurige behandelingen, geestelijke gezondheid… De focus ligt hier op de gespecialiseerde (ook meer 'menselijke') benadering die nodig is voor dit soort behandelingen. Voor het financieel model van deze units (en in feite ook in andere domeinen van de zorg) ontwikkelde Guus Schrijvers het Cappuccino-model (zie verder).

NB: raadplegingen voor operaties en hospitalisaties zitten uiteraard bij de respectievelijke units.

Tweede wet van Christensen: alle drie tegelijk veranderen

Om zorgmodellen succesvol te veranderen, pleit Clayton Christensen ervoor om stelselmatig drie veranderingen tegelijk door te voeren:

• Het zorgmodel
  De manier waarop je zorg beoefent: aangepaste zorgmodellen en zorgtrajecten en vernieuwing van het organisatiemodel waarin de zorgverstrekkers werken.
• Het vergoedingsmodel
  Je kunt mensen niet vragen hun gedrag of manier van werken te veranderen zonder de financiële prikkel van een aangepast betalingsmodel.
• eGezondheid en het werken met data
  Parallel moeten ook de software-interfaces en de dataplatforms aangepast worden om efficiënter te werken met meer beschikbare data.

De meeste innovatie oefeningen en proefprojecten focussen op de vernieuwing van het zorgmodel. In de praktijk falen ze vaak, precies omdat de twee andere aspecten onderbelicht blijven. Daarom denkt Guus Schrijvers op een creatieve – maar toch ook concrete – manier verder op de overige twee.

Het vergoedingsmodel: Cappuccino !?

Schrijvers ziet de totale vergoedingsmassa als een cappuccino in drie lagen:

De ‘koffie’ (80% van het totale volume) bestaat uit vaste budgetten (een vaste ‘enveloppe’ per jaar) of ‘capitatie’ betalingen (een vast bedrag per patiënt & per tijdsperiode).

Zowel in de verschillende ziekenhuisomgevingen als in de huisartsenpraktijk wordt een (passend) aantal zorgtrajecten (of soorten patiënten en pathologieën) gedefinieerd met elk een specifieke vaste vergoeding. Dat is de basis van het financiële model.

Maar zorgaanbieders en leveranciers hebben ook een soort 'volumestimulans' nodig. Dit is ‘de melk’ in de cappuccino; ongeveer 15% in de vorm van een vergoeding voor service, die een (al dan niet kleine) extra per handeling of per patiënt oplevert. Een huisarts krijgt nog steeds een klein bedrag extra voor elke patiënt die hij ziet. Dit vergoedt de zorgverstrekker die harder werkt en meer patiënten ziet, ten opzichte van een collega die minder wil werken en meer tijd voor zichzelf wil hebben. Dit deel van het model helpt ook om wachtlijsten te vermijden.

Ten slotte ‘de room’ op de cappuccino: een aparte stimulans voor innovatie, goed voor ongeveer 5% van het totale betalingsvolume.

(Groepen) zorgverstrekkers of instellingen kunnen een tijdelijke toelage krijgen (voor één of twee jaar), waarmee ze nieuwe modellen voor behandelingen of gezondheidsbevordering kunnen ontwikkelen. Dit moet leiden tot publicaties en evaluaties. Succesvolle innovaties worden meer en sneller in de reguliere praktijk opgenomen, echter wel meteen als onderdeel van de ‘koffie en melk’ in de cappuccino-vergoeding.

eGezondheid: twee functies

Guus Schrijvers benadrukt twee hoofdfuncties voor IT-systemen in de gezondheidszorg:

• ‘Patiëntgegevens archiveren’
  Idealiter worden alle gegevens van een patiënt gebundeld in één globaal patiëntendossier. Maar de eerste en in feite belangrijkste stap is ervoor te zorgen dat de gegevens ook in handen komen van de patiënten zelf.  Zo weten ze wat er over hen beschikbaar is en krijgen ze ook meer controle over wie er toegang heeft tot de data. (Zie verder uitgewerkt in volgend Deel 4)
   
• ‘Beslissingsondersteunende systemen’
  Interfaces (computerprogramma’s) van zorgverstrekkers moeten hen permanent helpen om op de hoogte te zijn van uitgebreide en actuele informatie en kennis over de problemen en behandelingen waarmee ze te maken hebben.

NB 1: Beslissingsondersteuning mag niet complex of overweldigend te zijn. Denk aan ‘nudging’ (Thaler): maak het raadplegen van expertise intuïtief en makkelijk. Men heeft geen nood aan de ganse literatuur (die kan in de achtergrond beschikbaar zijn). Zorgverstrekkers worden veeleer geholpen door het aanreiken van ‘actionable conclusions’ (bv. bij het voorschrijven van een product krijg je twee kleine pull down menu’s met enerzijds de (1 tot 5) belangrijkste posologieën en anderzijds de (1 tot 5) belangrijkste redenen van voorschrijven (indicaties/diagnoses).

NB 2: Schrijvers pleit ervoor om ook aan patiënten ‘beslissingsondersteunende systemen’  te geven: ze hebben ook een aangepaste ondersteuning nodig om te begrijpen wat de gegevens betekenen waartoe ze toegang hebben.

Zie het vervolg in volgende post:

Deel 4:  eGezondheid ‘frictie-arm en expertise-rijk’ maken, met ‘de patiënt aan het stuur’