---

Transmurale zorg, seamless care of het continuüm van zorg tussen “thuis – ziekenhuis – terug thuis”. Een derde tot de helft van alle ontslagen patiënten verlaten het ziekenhuis met één of ander geneesmiddelengebonden probleem. Bij opname is de medicatie anamnese allicht in eenzelfde proportie onvolledig. Vermenigvuldig die percentages met het aantal opnames en met de gemiddelde kost die een ADR kan veroorzaken en je hebt een enorm bedrag en heel veel gemiste gezonde levensjaren. Hoogste tijd dus om dat probleem grondig te onderzoeken.

Vol verwachting
Het KCE rapport 131A, “Continuïteit van de medicamenteuze behandeling tussen ziekenhuis en thuis” of kortweg “seamless care”, was er eentje waar ik naar uitkeek. Het KCE laat zijn onderzoeksgroepen immers geen half werk leveren. Voldoende materiaal om een grondig inzicht te krijgen in problemen en werkzame oplossingen?
Niet echt, spijtig genoeg, hoewel de studie zeker waardevol is, gezien de strakke wetenschappelijke methodologie. Want dan blijkt alras dat die een te strak keurslijf vormen om echt innovatieve en creatieve oplossingen aan de oppervlakte te brengen en dat de selectiecriteria voor de onderzochte projecten te beperkt zijn. Interventies bij opname en ontslag tussen ziekenhuis en rustoorden voor bejaarden werden bijvoorbeeld niet weerhouden, terwijl het juist een weliswaar specifieke maar toch heel belangrijke betrokken populatie is. In elk geval verdient studie 131A een grondige en aandachtige lezing. Wie daar tijd noch goesting voor heeft, ziehier een (kritisch) “degustatiemenuutje”.

Opbouw van het rapport
De inleiding is beknopt en rondt af met een reeks “bouwstenen en voorstellen” om het probleem aan te pakken.
Het feitelijke (Engelstalige) rapport is ruim 100 bladzijden lang en start traditioneel met een internationale literatuurstudie, aangevuld met een (grijs) literatuurgedeelte met een beschrijving van bestaande internationale en Belgische initiatieven. Het rapport vervolgt met een originele studie over substitutie van geneesmiddelen vóór en na opname en met de resultaten van een bevraging bij alle stakeholders in België. In feite leverden zij de kern van de lijst van mogelijke, voorgestelde interventies, verbeteringen, met eventuele “barriers, facilitators and prerequisites”
Het geheel wordt afgerond met een grondiger bespreking van de voorgestelde oplossingen ter verbetering. (Klik hier voor de volledige lijst ervan)

De sterkte van de studie is meteen ook de zwakte van het rapport
De sterkte van de KCE rapporten zit in een zeer systematische en sterk wetenschappelijk onderbouwde aanpak. Dat blijkt (eens te meer) ook de Achillespees van deze studies als het er op aan komt concrete of innoverende oplossingen te vinden. De selectie van de studies in het literatuuronderzoek gebeurde op basis van de klassieke inclusie-, exclusie- en kwaliteitscriteria voor wetenschappelijk onderzoek. Van de meer dan 1.100 oorspronkelijk gescreende studies werden er slechts 28 weerhouden op basis van deze criteria. Van de 339 kosteneffectiviteit studies bleven er slechts 11 over.

Het te onderzoeken domein en zeker de manier waarop de meeste interventies en studies opgezet zijn, lenen zich hoegenaamd niet tot klassiek RCT onderzoek, laat staan dat dit volgens de meest strenge wetenschappelijke methodologie courant kan worden uitgevoerd. Hoeveel waardevol materiaal werd daarom niet weerhouden en werd omwille van de feitelijk ontoepasbare criteria uitgesloten uit deze review? Anderzijds werden een handvol wetenschappelijk sterke, maar inhoudelijk zeer zwakke of weinig relevante studies wel weerhouden en kregen ze zelfs een hoge kwaliteitsscore. De conclusies die de onderzoekers uit de literatuur trekken zijn dan ook navenant: er zijn nauwelijks gegevens en het beetje dat er is, is niet onvoldoende of onmogelijk extrapoleerbaar naar de Belgische situatie.

Blinde vlekken
Spijtig genoeg werd zo goed als geen enkele studie over de impact van de publieke officina apotheker weerhouden, noch over de impact van IT. Nochtans twee intuïtief sterke pijlers voor een mogelijke oplossing, die slechts door de bevraging van de stakeholders op het einde terug opgevist werden.

Het rapport zegt letterlijk: “Nothing can be concluded on the role of community pharmacists. Three studies evaluated their role but were not included in the synthesis of evidence due to low quality scores 23, 24, 39. In three other trials the community pharmacist played a proactive role but its effect was either not documented or non significant 34, 40, and 41. Finally, in other trials community pharmacists played a more passive role (i.e. they received discharge information) and were not the person responsible for coordinating the continuity of care.

It is tempting to assume that a shared electronic medical record will solve the information problems inherent in transitional care but the reality shows that this is not the case. First, transitional care is more complex than the simple exchange of information. Second, although it is important for clinicians to have ready access to a patient’s medical record, they also must read the information carefully and act accordingly. Third, this information must be up to date and comprehensive.”

Goed geïntegreerde zorgsystemen, met een omvattende IT aanpak, zoals in bijvoorbeeld Israël en enkele nieuwe Oost-Europese lidstaten zijn nergens vermeld…

Publieke officina en klinische apothekers
In het beschrijvende deel van het rapport gaat het min of meer in dezelfde zin verder. 66 Belgische projecten rond seamless care werden geëvalueerd, maar daaruit konden al evenmin veel sluitende conclusies, laat staan concrete aanbevelingen getrokken worden.

Er is wel beduidend meer studiemateriaal overgebleven over interventies door het ziekenhuispersoneel / ziekenhuisapotheker bij en na het ontslag. Met name een ontslaggesprek over medicatie met de patiënt en vooral een telefonische opvolging (3 à 5 dagen na ontslag) geven opvallende outcomes: In een Canadese studie leren we bijvoorbeeld dat ziekenhuisapothekers bij 49% van de patiënten bij ontslag en bij 71% bij opvolgend telefonisch contact minstens één medicatieprobleem vonden. Een Spaanse studie, over nog verdere endpoints, toont significant minder re-hospitalisaties en overlijdens en een gemiddelde besparing van meer dan 500$ per patiënt door dergelijke interventies.

Feit blijft dat, waar publieke officina apothekers gefocust tussenkomen na ontslag, ze bij 30 à 50% van de ontslagen patiënten medicatieproblemen kunnen ontdekken en oplossen. We moeten dus eindelijk eens ophouden te zeggen dat we goed zijn en het maar eens beginnen te bewijzen. Het is de hoogste tijd om meer gegevens hierover te registreren en te verzamelen. Zeker indien interventies bestaan of wanneer ze (in pilot) gestart worden zou men ze meteen in de vorm van een studie moeten meten en evalueren. Het in de praktijk inbakken van meetgegevens moet standaard worden.

Het is opvallend hoe goed de klinische apothekers uit deze studie komen en hoeveel van het potentiële werkterrein naar hen wordt doorgeschoven, inclusief uiteraard de vraag naar bijkomende middelen. Hier en daar zit ook een (al dan niet verdoken) pleidooi tegen de forfaitarisering van medicatie, vooral teneinde de wettelijk toegestane “drie dagen geneesmiddelenvoorraad” (die het ziekenhuis mag meegeven) opnieuw toe te passen en zelfs te kunnen verlengen.

Hoe zou dat komen? Naast een ruime schare universitaire en hospitaalexperts heeft Jan Saevels (APB) moederziel alleen de publieke officina apothekers vertegenwoordigd in deze studie. Gelukkig had hij de hele werkgroep “Seamless Care” van APB achter zich, zodat er toch inbreng vanuit de praktijk van de eerstelijn gegeven kon worden, maar het is toch ook niet verwonderlijk dat de hele problematiek sterk door de bril van de ziekenhuizen is bekeken.

Generische en therapeutische substitutie
Het rapport bevat dus ook een luik met een originele studie over “substitutie”’. Eigenlijk een term die hier een beetje uit de klassieke context wordt gehaald, want het betreft een analyse van medicatiegegevens betreffende 14 frequent voorkomende chronische medicatie waarvoor generieke alternatieven bestaan. Men bekeek de consumptie van 17.764 patiënten, vóór en na opname en ontslag uit ziekenhuis en onderzocht of ze vóór en na ontslag nog hetzelfde merk van geneesmiddel gebruikten. In slechts 3,9% van een eerste reeks gevallen werd een generiek door een andere generiek vervangen. In 2,4% van de gevallen werd een generiek vervangen door een origineel en in slechts 1,5% van de gevallen werd een origineel product vervangen door een generiek. Niet veel soeps dus.
Daarom gingen de onderzoekers op hun elan door en werd de scope verruimd naar “therapeutische substitutie”. Hier beperkte men zich tot de PPI en Statines, waarbij men onderzocht of (vóór en na opname) dezelfde molecule werd gebruikt. Daar zaten wél relevante verschillen in: “When medications of the same chemical subgroup was purchased prior to and following hospitalization, changes occurred (dosage, composition, specialty name) in 29% of the cases for Proton pump inhibitor subgroup and in 17% of the cases for the Statins subgroup”.

Bouwstenen en voorstellen
De basiselementen en aanbevelingen voor mogelijke oplossingen die het rapport aanreikt zijn behoorlijk voor de hand liggend, maar zijn toch niet van die aard voor een zeer efficiënte aanpak van het probleem. Pleiten voor “meer betrokkenheid en verantwoordelijkheid” en meer lokaal overleg is noodzakelijk, maar niet voldoende. Wil men de patiënten echt helpen, zal er meer nodig zijn.
Gezien de strakke criteria van de studie zijn er van de 15 “bouwstenen” die de studie voorstelt minstens 10 waarover de onderzoekers zelf in de literatuur geen of nauwelijks gegevens gevonden hebben over effect of kosteneffectiviteit.
Spijtig dat er niet meer en niets concreter uit de bus is gekomen. Vermits men de stakeholders bevraagd heeft vanuit hun eigen standpunt, is er ook nauwelijks of geen voorstel dat manifest de patiënt centraal stelt.

Wat gebeurt er concreet wanneer een patiënt naar het ziekenhuis moet en wanneer hij nadien ontslagen wordt? Met welke problemen wordt de patiënt dan zelf geconfronteerd? Welke concrete en eenvoudige hulpmiddelen en incentives voor dat moment zou je vandaag al kunnen geven, die specifieke medicatieproblemen kunnen voorkomen? Waarom geen aanpak die de patiënt én zijn medicatie “als één geheel” doorheen het hele proces loodst? Dus in plaats van hem tijdens het verblijf helemaal afhankelijk te maken van het ziekenhuis, hem juist meer en beter “empowered” met zijn eigen medicatie laten verder gaan, zeker voor de meeste – behoorlijk korte – opnames tegenwoordig.

Voor onder de Kerstboom dit jaar
In die lijn misschien twee concrete actiepunten “voor onder de Kerstboom” dit eindejaar:
1. Geef elke patiënt die het ziekenhuis verlaat een heel eenvoudig visitekaartje mee, waarop het telefoonnummer en de naam van enkele verantwoordelijken van de dienst staan (hoofdverpleegkundigen of artsen). Ik bedoel met “dienst” wel degelijk de zeer specifieke afdeling waar de patiënt verzorgd werd. Dit zal voor huisartsen en apothekers eindelijk – en zonder veel zoeken – vlot en rechtstreeks contact en overleg mogelijk maken, zonder veel poespas. En de prijs van zo’n visitekaartjes is een minuscule fractie van de kosten en miserie die ze kunnen vermijden.
2. Reserveer snel (volgend jaar reeds?) een klein deel van de vergoedingsmassa van de publieke officina apothekers en geef hen daarmee een honorarium voor het opstellen van een medicatiefiche voor patiënten die opgenomen gaan worden. Men zal verwonderd staan hoe snel en massaal patiënten zich met zo’n fiche bij opname zullen aanmelden.

Concrete, simpele maatregelen en incentives die werken, zullen en kunnen dit probleem oplossen. In afwachting daarvan kan het geen kwaad deze studie eens grondig te lezen en te zorgen dat er effectief iets verandert. De patiënten wachten…

Dirk Broeckx -- 21 juli 2010 (dus: Leve België / Vive la Belgique / Ein Prozit fur Belgiën)

---

‹‹Back