De CM haalde de afgelopen weken herhaaldelijk het nieuws met spraakmakend cijfermateriaal: eerst over het gebruik van (o.m.) bloeddrukverlagers; vervolgens over het aantal behandelde patiënten voor slokdarmkanker.

De controverse en de commentaren gingen daarbij niet steeds over de essentie van wat de cijfers in feite betekenen. Men staarde zich meteen blind op de conclusies die de CM telkens trok, maar vergat vooral naar de context te kijken. Die legt enkele belangrijke maatschappelijke evoluties bloot, die veel meer aandacht verdienen.

Sprekende CM cijfers
Einde mei publiceerde de CM een korte maar veelzeggende studie over het geneesmiddelengebruik in 2012, met een focus op bloeddrukverlagers.

De tabel met de top tien van de meest gebruikte moleculen kreeg volgende duiding mee:

Deze top 10 vertegenwoordigt 80% van het totale volume ambulante geneesmiddelen, en 50% van de totale uitgaven. Dit verschil in percentage heeft te maken met het feit dat het hier enerzijds gaat om veelgebruikte geneesmiddelen, maar waarbij anderzijds de goedkopere geneesmiddelen sterk vertegenwoordigd zijn, o.a. bij de anti- hypertensiva.

Essentie 1: Grote populaties chronische zieken + Efficiëntie
Pareto loert bij dergelijke cijfers meteen om de hoek: qua volume en aantal gebruikers is het werkveld om méér gezondheid te produceren met de beschikbare middelen slechts een voorschoot groot, want met 10 moleculen en evenveel indicaties heb je meteen de 80% van het verbruik in DDD (Defined Daily Doses of kortweg “behandelde patiënten dagen”) en 50% van de uitgaven.

Mijn oog viel vooral op de kolom met het aantal behandelde patiënten. Twee indicaties (bloeddruk en pijn/ontsteking) zitten boven het miljoen patiënten en nog eens vier indicaties zitten boven het half miljoen patiënten. Slechts één van de tien moleculen in de tabel (diclofenac) wordt hoofdzakelijk voor acute behandelingen gebruikt; de rest gaat hoofdzakelijk chronische patiënten.

Deze cijfers geven een helder beeld hoe groot de populaties chronische zieken nu al zijn. Willen we hun behandeling ook in de toekomst betaalbaar en optimaal houden, dan moeten we niet langer “besparen”, maar “werken aan efficiëntie”.

Essentie 2: Bloeddruk preventie + Therapietrouw
Hoe kan je de efficiëntie verhogen? Iets verder in de studie staan nog twee onthutsende plaatjes:

Figuur: Evolutie van het % aantal gebruikers (=minimum 1 verpakking in het desbetreffende jaar) van antihypertensiva in de Belgische bevolking (gebaseerd op basis van het aantal CM-leden), volgens leeftijd

Deze grafiek per leeftijdscategorie gebruikers van sartanen (bloeddrukverlagers) leert dat bij de volwassenen tot 44 jaar in 2012 slechts 5 procent deze medicatie kreeg. Bij de 45-64-jarigen is dat al een op de drie. Maar bij de 65-84-jarigen is dat al twee op de drie. En niet minder dan 80% van de 85-plussers neemt deze bloeddrukverlagers!

Figuur: Procentuele verdeling van het aantal CM-gebruikers van sartanen (excl. valsartan) in 2012 volgens het aantal verbruikte tabletten

Combineer dat met deze tweede grafiek, die leert dat 44% van deze gebruikers hun medicatie (waarschijnlijk) perfect en regelmatig nam (één tablet per dag). Maar 25% deed dat zo goed als zeker niet.

Deze cijfers maken duidelijk hoeveel gezondheid je zou kunnen winnen door sensibilisering voor preventie en gezonde levenswijze, om het gebruik van deze medicatie te vermijden of alleszins slechts veel later en minder noodzakelijk te maken. Tevens geeft het aan hoezeer zou moeten geïnvesteerd worden in het opsporen en remediëren van “therapie ontrouw”. Dank zij het gedeeld farmaceutisch dossier wordt dat binnenkort een stuk beter haalbaar in de apotheek.

Essentie 3: Behandelingservaring + Transparantie
De CM opende met een tweede studie – over het aantal behandelingen van slokdarmkanker per ziekenhuis – vorige week een nieuw debat. De aanbeveling om het aantal centra die deze behandeling aanbieden te beperken zette kwaad bloed, omdat men (terecht) vond dat je deze centra niet alleen kan kiezen of beoordelen op basis van (partiële) aantallen aangerekende behandelingen. De CM vroeg van bij de start aan alle ziekenhuizen om de cijfers aan te vullen en Zorgnet Vlaanderen reageerde prompt met de intentie in het najaar zelf met kwaliteitscijfers naar buiten te komen. Daarbij zouden ook gegevens over therapeutische resultaten verzameld worden, wat meteen een scherper beeld zal toelaten van wat een patiënt effectief mag verwachten.

De essentie is hier dat steeds meer en steeds sneller gegevens verzameld en verwerkt kunnen worden. Alleen zijn we – ook hier – weinig efficiënt bezig. Om te beginnen zou je dat veel beter samen doen. Nu is het één ziekenfonds dat de cijfers verzamelt, analyseert en concludeert. Doe dat samen met de betrokkenen (zorgverstrekkers, ziekenhuizen en patiënten) en je krijgt een veel rijker beeld.

Wakker worden in een nieuwe wereld
Vervolgens moeten we de ogen openen voor twee nieuwe aspecten:

1. eHealth zal nu (hopelijk) snel zorgen voor meer en vlotter documenteren van gegevens over behandelingen en therapeutische resultaten. Dat zal sowieso leiden tot meer transparantie. Dat hou je niet meer tegen. Dus moet iedereen samen aan tafel om uit de beschikbare (geanonimiseerde) cijfers zinvolle conclusies te trekken.
   Zo voorkom je overigens steriele “welles-nietes” discussies over aspecten die niet essentieel zijn.
    
2. Men moet op voorhand goed afspreken wat het doel is van een dergelijke “benchmarking” op basis van “Big Data”. Het doel hoort te zijn de kwaliteit op een zinvolle manier te verbeteren, waarbij iedereen de kans krijgt te leren uit de gegevens van zichzelf, vergeleken met deze van anderen (beter of slechter). Het doel zou dus a priori nooit mogen zijn dat meewerken betekent dat je de tak afzaagt waarop je zelf zit; wel dat kwaliteit benchmarking toelaat je eigen sterke punten te verbeteren en je zwaktes te remediëren.
   Zal dit leiden tot “expertise centra”? Jazeker (hopelijk); maar dan wel door de taken en expertisedomeinen te verdelen over de centra; niet om elkaars vliegen af te vangen of tot mega-instellingen te komen, waar patiënten geen mensen meer kunnen zijn. Er is werk voor iedereen.

We hebben tot nu toe geleefd in een wereld waar veel cijfers werden verzameld, hoofdzakelijk op basis van terugbetalingen van prestaties en nogal houterige registers. We worden binnenkort wakker in een wereld waar we – mits het opbouwen van een cultuur van openheid en vertrouwen tussen de diverse stakeholders – gaan zwemmen in therapeutische gegevens. Daar kan je enorm veel mee doen. Maar ook veel mee misdoen… Het wordt dus zaak om verstandig en in overleg stappen vooruit te zetten

De Tijger en de Waterval
Peter Hinssen’s zeer gesmaakte TEDeX presentatie van vorig jaar heette “The Tiger and the Waterfall”. Hij wees op een Westers cultureel fenomeen bij het tonen van (bijgaande) tekening van een tijger.

Peter wees erop dat wij Westerlingen meteen en alleen kijken naar de tijger.
Maar in het Verre Oosten ziet men vaak de tijger niet ! Daar kijkt men eerst naar de context: de waterval, de rots en het groen.

Het noodzakelijke maatschappelijke debat over het gebruik van “sprekende cijfers”, dat de CM in feite op gang wil trekken, zal beter verlopen wanneer iedereen niet steeds meteen naar "de tijger" kijkt. Het zit ons blijkbaar in het bleod om alleen de conclusies van de CM te zien en ze aan te vallen; terwijl we vergeten eens na te denken op wat er precies allemaal achter die cijfers zit en wat we er samen (!) mee zouden kunnen doen.

Bij dit soort fundamentele veranderingen in de samenleving, is het beter eerst rustig de context in ogenschouw te nemen, om te weten waar men staat en waar men naartoe wil.

Dirk Broeckx – 21 juni 2013