“ICT-tools en gebruik van EMD door de Huisarts. Hefbomen en barrières bij het gebruik van EMD en elektronische communicatie door artsen”.

De titel van de studie ligt zwaarder op de maag dan de inhoud. Maar geen paniek: het hele verhaal is slechts 42 pagina’s lang. De Domus Medica studie is goed gestructureerd en verteert vlot bij het lezen. Dit is dus een aanrader voor al wie beroepshalve met IT in de artsenpraktijk bezig is: zowel de ‘users’ zelf, als ‘providers’ allerhande.

Wat kunnen we er uit leren ? En waarom loopt IT zo moeilijk bij de artsen, terwijl apothekers daar blijkbaar nauwelijks moeite mee hebben?

Just in time
Mijn oortjes waren onmiddellijk gespitst toen deze studie op 7 februari verscheen: ze sluit niet alleen naadloos aan bij het Actieplan eHealth 2013-2018; in de context van de ‘Prepare for the Future’ (P4F) opleidingen voor apothekers, staan eHealth en daadwerkelijke samenwerking met artsen eveneens centraal.

In beide gevallen is het een spijtige vaststelling dat er een nijpend gebrek is aan motivatie bij de meerderheid van de artsen om IT helemaal te integreren in hun dagelijkse praktijk. De studie en de aanbevelingen – vanwege mensen uit de praktijk! – komen dus precies op tijd.

De zeer leesbare studie werd uitgevoerd door acht artsen van Domus Medica (Werkgroep IT en/of lid van eMDomus). Achtereenvolgens krijg je een bondig overzicht van de (obligate) literatuurstudie en van een reeks ‘ronde tafels’ met de belangrijkste betrokkenen, gevolgd door een korte ‘bespreking’, de conclusies en aanbevelingen voor het beleid.

Lees deze studie zelf (KLIK HIER). Het heeft geen zin ze verder samen te vatten.

Motivatie is een irrationeel beestje
Deze studie gaat ten gronde over de ‘barrières en hefbomen’ om artsen te motiveren om hun hele administratie rond de patiënt en de uitwisseling van gegevens met derden te digitaliseren. Motivatie – zo heb ik inmiddels geleerd – is een irrationeel beestje. Uiteraard spelen in dit geval een hele reeks praktische en technische hinderpalen. Maar vooraleer een arts eraan toe zal komen om deze te ‘tackelen’ moet hij eerst ‘de zin van digitaliseren begrijpen’ en ‘goesting krijgen’ om zich erin te smijten.

Lees vorige bijdrage, die over motivatie tot therapietrouw ging, en je zal merken dat dezelfde mechanismen hier ook spelen.

Daarom ‘herschik’ ik in dit stukje even de volgorde waarin u deze studie best zou lezen, zeker wanneer u een arts bent. Ik denk namelijk dat motivatie begint met ‘goesting krijgen’ en ‘de zin begrijpen’ van de gedragsverandering die men wil bewerkstelligen. Dus lichtte ik het meest interessante deel uit de studie (‘Good Practice’ begint op pagina 27) en nodig u nu uit om dit hiernaast eerst te lezen.

Zedenlessen
Ik noteerde bij het lezen van de studie enkele bedenkingen en ‘leerpunten’:

1. Opleiding voor IT en concreet EMD gebruik moet zeker meer aan bod klomen in de basisopleiding en in de navorming. Maar ‘les krijgen’ of ‘een avond gaan volgen’ werken manifest niet. De kans krijgen om ‘af te kijken’ van goede voorbeelden werkt duidelijk beter.
Dus is het zinvol om te mikken op kijkstages bij collega’s, visitaties tussen collega’s (waarbij men elkaar ‘good practices’ kan tonen), de mogelijkheid om (per halve dag) ‘personal coaching’ te krijgen in de praktijk, een FAQ met videofilmpjes die ‘tonen hoe het werk’, enz.

2. Motivatie is de drijfveer van (wijzigend) gedrag. Motivatie is maar voor 20% rationeel. De andere 80% worden bepaald door eigen percepties, overtuigingen, vooroordelen en beleving. Het heeft dan ook geen zin veel energie te steken in het overtuigen van artsen met sterke en rationele argumenten, waarom ze een EMD zouden moeten gebruiken. Zorg voor een constante stroom aan allerhande belevenissen, verhalen en voorbeelden van wat collega’s realiseren met een EMD; toon dat coderen ook heel eenvoudig kan; laat hen thuis ‘spelen’ met demo software; start met heel simpele dossiers, van patiënten die weinig problemen hebben, eerder dan met de ‘zwaarste gevallen’ eerst

Als artsen kunnen we alleen maar tevreden zijn met de interesse en de steun die we van 'opinion leaders' uit andere professies krijgen. Om de situaties van artsen en apothekers te vergelijken en simpelweg te concluderen dat het bij apothekers beter lukt dan bij artsen omdat die laatste niet gemotiveerd zouden zijn om te investeren in informatiseren is echter wel erg kort door de bocht en een over-simplificatie.
Onder de populatie artsen waren er in de jaren 1980, evengoed als in die van de apothekers of om het even welke andere beroepsgroep, 'innovators' die visionair genoeg waren om in te zien dat de toenmalige 'nieuwe' technologie een belangrijk werkinstrument zou worden in de nabije toekomst.
Persoonlijk herinner ik me die tijd nog zeer goed. Ik ging een pc aanschaffen en de verkoper probeerde mij nog gauw een elektronische typmachine (noemden ze toen al met een groot woord een 'tekstverwerker') uit zijn voorraad op te solferen. Inderdaad, de meeste 'elektronische' dossiers waren eigenlijk slechts 'Word'-documenten.
Wie inzag dat het helemaal over 'data' ging, en niet zozeer over tekst, was gedoemd om zijn software zelf te schrijven. Alle Elektronische Medische Dossiers (EMD's) die er momenteel (nog) zijn, ontstonden ooit uit het brein van een huisarts. Neem Medidoc, Health One, Windoc, . allen zijn ze ontstaan uit nachtelijk programmeerwerk van een aantal huisartsen/techneuten. Velen(ikzelf inbegrepen) zijn gestopt, omdat je op een bepaald moment nu eenmaal moet kiezen welk beroep je nu de rest van je leven wil uitoefenen. Vandaar de veelheid aan programma's, die nu nog altijd aan het integreren zijn totdat de markt het gezonde evenwicht zal hebben gevonden tussen monopolie en concurrentie, tussen verlieslatend en economisch rendabel.
Ik wil zeker niet in dezelfde val trappen en iemand anders' beroep oversimplifiëren en zeggen: 'apothekerij, dat gaat toch alleen over medicatie?'. Het is trouwens mijn overtuiging dat bij het maken van een magistraal preparaat nog heel wat handenarbeid, meetwerk met een weegschaal en rekenwerk met zakjapanners te pas komt.
Toch even uitleggen dat er in artsenland meer aan de hand is dan 'gebrek aan interesse' en 'gebrek aan bereidheid om te investeren'.
Om van het EMD een volwaardig werkinstrument te maken moet men het werk van de huisarts ontrafelen tot op de graat. Wat ik hier niet zal doen, dat vraagt een boek. Maar toch.
Wat is 'een consultatie' eigenlijk?
In de huidige, moderne praktijkvoering is een consultatie een vergadermoment van een patiënt met zijn arts, waar aan de hand van subjectieve gewaarwordingen en/of ervaringen, en objectieve gegevens een evaluatie wordt gemaakt en in samenspraak een planning wordt gemaakt voor behandeling en verder opvolging. Dit alles in meerdere perspectieven: tijd-, probleemgebonden, psychosociaal, socio-economisch, relationeel, functioneel, enzovoort.
De rol die het EMD hierbij speelt is meerledig: van de eenvoudige 'registratie' verschuift de functionaliteit van het EMD steeds meer ook richting 'beslissingsondersteuning'.
Zolang er enkel geregistreerd werd voor 'eigen gebruik', maakte het eigenlijk weinig uit welk labeltje men op een bepaald gegeven kleefde. De kans dat een arts niet meer wist wat hij bedoelde met 'tensie' of 'bloeddruk', 'hartfrequentie' of 'polsslag', was bijna onbestaande. De nood om te coderen komt maar achteraf, als je wil vergelijken met 'normaalwaarden', een verloop wil kennen in de tijd, wil vergelijken met gegevens van andere patiënten, of met andere artsen.
Coderen is goed, maar in het werk van de huisarts, waar een uitermate subjectief gegeven zoals 'ziektegevoel' een doorslaggevend argument in de 'onderhandelingen' is, stuit het coderen ook op zijn grenzen.
Standaarden zijn absoluut noodzakelijk. Alhoewel de noodzaak van standaardisering al lang één van de belangrijkste aandachtspunten is, is het maar met de invoering van de verplichte uitwisselbaarheid van gegevens in het kader van de zorgtrajecten, dat er effectief werk werd van gemaakt. Het zijn in belangrijke mate de zorgtrajecten die bepaalde datasets hoog op de prioriteitenlijst hebben gezet.
Tot nog niet zo lang geleden wist niemand waar eerst te beginnen.
Een gemiddeld opvolgconsult voor een diabetespatiënt veronderstelt van de huisarts het opvolgen van :
-    7 anamnestische data (van rookgedrag tot pijn in de onderbenen)
-    11 items uit klinisch onderzoek (van bloeddruk tot scoren van voetrisico aan de hand van pulsaties en testen gevoeligheid)
-    11 data uit biochemisch onderzoek (van nuchtere glycemie over HbA1c tot nierfunctie en microalbuminurie)
-    4 socioadministratieve gegevens (diabetespas? Zorgtraject? Conventie?)
-    2 preventieve gegevens (gevaccineerd tegen griep? Pneumonie?)
-    8 controles in verband met multidisciplinair samenwerken (van diabetoloog over educator naar podoloog, oogarts,.)

Dan mag de patiënt nog niet verkouden zijn.
Het is inderdaad niet voldoende het simpele 'bezit' van een EMD te gaan honoreren met een subsidie. Het is de taak van het beleid om ook het 'gebruik' (en liefst het goede gebruik) van dit belangrijke werkinstrument te stimuleren.
Men moet natuurlijk eerst een EMD hebben, vooraleer men het kan gebruiken.
Persoonlijk vind ik dat het uitdelen van een EMD aan de huisarts door de overheid een slechte zaak zou zijn. Een massa expertise zou verloren gaan, ten opzichte van de 'beste' (lees deze met de meeste toeters en bellen) EMD-pakketten zou dit quasi zeker tot kwaliteitsverlies leiden. Niets garandeert de gebruikers trouwens dat er beter naar suggesties en vragen uit de gebruikersgroep zou geluisterd worden.
Ik zie de rol van de overheid veeleer in het dwingend opleggen van een standaardisering, die uitwisseling van gegevens tot 'standaardprocedure' zou maken. Dit, samen met het aanbieden van het netwerk, het platform, waarop deze uitwisseling zou mogelijk zijn. Met andere woorden: het wegennet, niet de auto's.
Tot slot toch nog iets over het verschil apothekers/artsen.
Er wordt in de blog van Dirk Broeckx gealludeerd op het verschil in deelname aan het pilootproject Vitalink/gedeeld medicatieschema door apothekers en artsen.
Vooreerst gaat het over medicatie. Medicatie is nog altijd meer de corebusiness van de apotheker dan van de (huis)arts, voor wie medicatie 'maar' een deel is van het arsenaal dat hij bij iedere patiënt opnieuw moet bovenhalen en afwegen.
Een tweede niet te onderschatten gegeven is dat de apotheker wel ziet van welke arts het voorschrift komt, maar de arts niet weet naar welke apotheek zijn patiënt met zijn voorschrift trekt. Bij het zoeken naar een 'match' tussen deelnemende artsen en apothekers staat de apotheker alleen al hierdoor in een monopoliepositie. Dit is geen pleidooi om daar verandering in te brengen, alleen een gegeven om bij een eventuele evaluatie rekening mee te houden. Het zal immers onbelangrijk worden eens de uitrol over alle artsen en apothekers een feit is.
Een derde essentieel gegeven is dat de software van de huisartsen er niet klaar voor was en nog steeds niet 100% is. Daar zijn veel redenen voor, waarvan de belangrijkste terug te brengen zijn tot overvolle agenda's en het steeds moeten aanpassen aan nieuwe prioriteiten.
Maar: de huisarts wordt als eerste geconfronteerd met soms levensgevaarlijke situaties in het medicatiegebruik. Hij of zij is dus zeker overtuigd van dit zorgkwaliteit bevorderend project dat de 'patient-safety' op een hoger niveau moet brengen.
Tot slot een bedenking: blijkbaar is het voor het succes van elke vorm van 'innovatie' noodzakelijk dat er een raakpunt is tussen 'doenbaarheid', 'wenselijkheid' en 'rendabiliteit'.
Met andere woorden: een innoverend project heeft maar kans op slagen als de technologie op punt staat, de gebruikers er het nut en de meerwaarde van inzien én het economisch rendabel is.

Dr. Marc AMAND
marc.amant@telenet.be

Zeer terechte bedenkingen en aanvullingen. Ik ga zeker te kort door de bocht in mijn vergelijking tussen de attitude van artsen en apothekers tov ICT. Gelukkig:  "Du chock des idées jaillit la lumière". Ik leer weer een pak bij uit deze reacties. Waarvoor dank!

Dirk Broeckx

Het blog artikel op “ICT-tools en gebruik van EMD door de Huisarts” heb ik met aandacht gelezen en ik herken en erken een heel aantal problemen die u aanhaalt.
De kernvragen die u belicht in het artikel liggen ons als softwareontwikklaar nauw aan het hart.  Het gaat immers om hoe wij ervoor kunnen zorgen dat arsten (onze) software liever zouden gebruiken.
Het hoofdprincipe dat wij hanteren is:
-          De arts laten registreren.
-          Op basis van de registratie een meerwaarde geven.
-          Opleiding om de samenhang tussen de twee eerste punten te begrijpen.
 
De meerwaarde kan gaan om administratieve vereenvoudiging (dus efficiëntiewinst) of medisch inhoudelijke ondersteuning (dus kwaliteitsverhogend).
Zo is het belangrijk voor een gebruiker dat hij zijn technische handeling correct registreert, want de tarificatiemodule zal dit detecteren en automatsich de juiste nomenclatuur klaarzetten voor het attest.
Een ander voorbeeld van administratieve vereenvoudiging is de wijze waarop we BF formulieren zoveel mogelijk automatisch invullen voor de arts.
 
Een voorbeeld waarbij we het medisch inhoudelijke en administratieve vereenvoudiging proberen te combineren is het beheer van een zorgtraject. Wanneer een gebruiker een patiënt voor een zorgtraject inschrijft activeert de applicatie automatisch een protocolscherm. Dat prototocolscherm vraagt de arts om die medische gegevens te verzamelen en te noteren die relevant zijn voor de problematiek (zoals nierinsufficiëntie of diabetes).
Eenmaal de relevante gegevens genoteerd zijn zal het protocolscherm de arts ook helpen bij het up-to-date houden van die gegevens, door hem er (zacht) op te wijzen welke parameters (bv glycemie) opnieuw moeten worden onderzocht omwille van de tijdsgebonden relevantie.
 
Bovengenoemde voorbeelden haal ik vooral aan om te duiden dat het belangrijk is de arts iets te geven in ruil voor het zorgvuldig gebruik van zijn EMD. Wanneer hij zijn tijd investeert, is dat om daarvoor iets terug te krijgen: efficiëntie en kwaliteit.
Volgens mijn bescheiden mening is dit basisprincipe iets dat te weinig in rekening wordt gebracht bij het ontwerp van de labelling criteria en eHealth diensten.
Persoonlijk geloof ik zeer sterk dat elektronsich voorschrijven via Recip-e de weg van de toekomst is, echter onze huisartsklanten zien geen, of nauwelijks, een meerwaarde voor hun dagelijkse praktijk. Als ik mij hierin vergis mag je mij steeds wapenen met argumentatie – dit is vaak stof ter discussie met gebruikersgroepen. En vermits de functionaliteit ingebouwd zal worden omwille van labellingcriteria, wil ik onze gebruikers er graag ook voor enthousiast maken.
 
Op het einde van het artikel stelt u de vraag waarom het bij apotheken wél lukt. Vanuit mijn eerder beperkte ervaring met apotheken, en uitgebreide ervaring met huisartssystemen wil ik graag uw stellingen wat nuanceren. Ook huisartssystemen zijn sinds de jaren 80 bezig met het structureren, of coderen, van medische informatie. Indien men kijkt naar de codering van medicatie in een huisartssysteem zullen de cijfers die van een apotheeksysteem benaderen. De complexiteit van andere types van gegevens zijn echter van een andere orde, en dat op twee vlakken:
-          Breedheid van algemene geneeskunde en het feit dat medische registraties vaak samengestelde concepten zijn (in tegenstelling tot een specialistische verpakking). Een diagnose heeft alle technische eigenschappen van een verpakking, maar ook (optioneel, dynamisch) een specificatie, localisatie, ernst, zekerheid, etc. Voor de registratie in oncologie wordt het nog ingewikkelder.
-          Medische registraties zijn vaak tijdsgebonden (iets dat in het GFD ook aan bod zal komen, maar tot op heden niet (of nauwelijks) deel uitmaakt van apotheeksoftware).
Een medisch dossier bestaat niet uit one-shot registraties. Gegevens worden geregistreerd, periodiek up-to-date gebracht,  causale of inhoudelijke verbanden moeten gelegd worden, etc.

De grote verscheidenheid aan basisconcepten (40+ medische, 15+ medico-administratieve) en workflows maken van een EMD een complex geheel.
De complexiteit zorgt ervoor dat het voor een EMD vaak meer werk vergt om een initiatieven zoals Vitalink te ondersteunen. Het is nu eenmaal makkelijk om functionaliteit voor een medicatieschema te implementeren wanneer er:
1.       Een analyse en data model, functionaliteit en data oplsag wordt aangereikt
2.       De software geen medicatie schema bevat (meeste apotheeksoftware, WGK, etc).
Voor de EMD vendors houdt Vitalink in dat we het bestaande medicatieschema in de software moeten kunnen transformeren (mappen) naar dat van Vitalink – en omgekeerd. Dat wil zeggen dat we minstens alle Vitalink functionaliteit in ons eigen data model moeten opnemen, dat inhoud in ons model mogelijks geen plaats heeft in Vitalink én dat we data moeten synchroniseren. Dit zijn uitdagingen die ontwikkelaars van andere types van producten vaak niet moeten aangaan.
 
Zoals u aanhaald is het inderdaad zo dat de evolutie naar een kleiner aantal, morderne softwarepakketten in de apotheek sector verder staat dan voor huisartsen. Dit zal ten dele te maken hebben met de economie van het schaalvoordeel.
 
In elk geval, bedankt voor het mooie artikel. Heel wat stof om over na te denken.

Simon Smeets -- Corilus
Teamleader R&D Medical
simon.smeets@corilus.be