21/12/2010 - Crisis of trendbreuk
Is het de crisis of zit er meer achter de negatieve resultaten die apothekers momenteel aanvoelen en cijfermatig vaststellen? Wat komt er nog op ons af en hoe moeten we ons daarop voorbereiden? Voor wie nog niet helemaal “Prepared for the Future” is, volgt een analyse van het heden, het verleden en de toekomst, naar aanleiding van een enquête door “De Apotheker” en vooral van de historische cijfers van APB.
Vaststellingen op het eerste zicht
De bevraging van apothekers door “De Apotheker” geeft een beeld van een aantal gewijzigde gedragingen van de patiënten in de apotheek. Ze wijzen allemaal in de richting van een daling van het geneesmiddelengebruik en van de uitgaven in de apotheek, zowel voor geneesmiddelen als voor niet-geneesmiddelen. Als oorzaak wordt de crisis aangewezen en “de grote verpakkingen”.
Maar is dat wel zo?
Enerzijds zijn er opmerkelijke verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië; anderzijds voelen jongere apothekers de crisis blijkbaar minder dan hun oudere collega’s. Indien “de crisis” de voornaamste oorzaak zou zijn, zou dit laatste fenomeen eigenlijk niet mogen bestaan.
Wanneer je de meest recente cijfers die APB verzamelde naast de enquêteresultaten van “De Apotheker” legt en je bekijkt de lange termijn trends (over de afgelopen tien jaar), dan zie je mechanismen die veel dieper gaan dan “de crisis”.
Welke componenten werken in feite samen en kunnen de vastgestelde trends verklaren?
Mechanismen op korte termijn
Op korte termijn, voor het aflopend jaar 2010, blijft de totale omzet nog wel steeds stijgen in absolute waarde, maar na aftrek van de index is de totale groei van de apotheeksector toch ondermaats.
Wat nog rest aan groei vloeit vooral naar de farmaceutische bedrijven. Ondanks het nieuw vergoedingssysteem sluit 2010 met een historische en significante afname in absolute waarde van de vergoedingsmassa van apothekers uit terugbetaalde medicatie. Een uniek en voordien nooit vertoond fenomeen. We zitten dus in een gevaarlijke fase van negatieve economische groei, precies op het ogenblik dat het beroep eigenlijk moet investeren in farmaceutische zorg, de implementatie van het KB 2009, het kwaliteitshandboek, het protocolleren van magistrale bereidingen, verplichte apparatuur, beveiliging tegen overvallen...
Compenseren
Terugbetaalde medicatie levert iets meer dan de helft van de totale vergoedingsmassa (bruto marge) van de apotheker. De ziekteverzekering is dus sowieso de allergrootste betalende klant van de apotheker. Het is dus evident dat de apothekers daar moeten aankloppen voor een compenserend beleid. De totale loonmassa en de werklast is het afgelopen jaar eerder gestegen dan gedaald, maar de vergoedingsmassa krimpt. Dat moet zo snel mogelijk gecorrigeerd worden.
Apothekers hebben de moedige keuze gemaakt, in overleg met de overheid, om hun inkomen uit terugbetaalde medicatie niet langer te laten afhangen van de waarde ervan. Maar nu ondervinden we wel dat die vergoeding nog steeds afhangt van het aantal verpakkingen dat ze afleveren, terwijl hun toegevoegde waarde eigenlijk ook daar los van staat. Farmaceutische zorg is echt wel meer dan “raad geven bij het afleveren van een doosje”. We moeten dus op zoek naar nieuwe, aanvullende honoraria of forfaitaire vergoedingen voor alle taken die we daarnaast invullen.
Overigens zijn we niet alleen. De omzet van de farma industrie vanuit de publieke officina stijgt op het eerste zicht nog wel, maar vergeet niet dat daarvan aanzienlijke heffingen moeten worden afgetrokken, wil men een correct beeld krijgen van het uiteindelijke resultaat van de toeleverende bedrijven.
Nieuw vergoedingssysteem verzacht de pijn gedeeltelijk
Zonder het nieuw vergoedingssysteem zou het verlies voor de apothekers ten opzichte van vorige jaar nog een flink pak groter zijn geweest. Twee mechanismen remmen een normale groei en een positieve evolutie af: aanhoudende forse prijsdalingen en een krimpend aantal afgeleverde terugbetaalbare verpakkingen. Het eerste fenomeen was verwacht en geprogrammeerd; het dalend aantal verpakkingen was dat in elk geval niet.
De verschuiving naar grotere verpakkingen (nu bijna steeds voor drie maanden, naast een verplichte startverpakking) doet uiteraard het aantal voorschriften dalen. Maar wanneer je goed kijkt, zit er allicht nog een tweede component verborgen in de cijfers, namelijk ook een daling van het aantal kleine verpakkingen. Het afgeremde gebruik van antibiotica en het uitblijven van een heuse griepepidemie (we hadden ondanks alle Mexicaanse-griep-gekte het “zachtste” griepjaar sinds vele decennia) zijn daar waarschijnlijk niet vreemd aan. Nauwkeurigere analyses van de evolutie van het aantal voorschriften per therapeutische klasse zou deze componenten misschien kunnen bloot leggen.
Nevenwerking bij artsen
Logischerwijze moeten de steeds grotere verpakkingen en het dalend aantal voorschriften ook leiden tot een vermindering van het aantal artsenconsultaties. De artsenhonoraria boeren inderdaad ook achteruit. Men zou moeten onderzoeken hoe zwaar die component daarin meespeelt. Maar in tegenstelling tot de apothekers, hebben de artsen meer “aanvullende honoraria”, forfaitaire vergoedingen (zoals de informaticapremie en Imulseo fondsen) en capitatie vergoedingen (zoals het GMD) die nog soelaas bieden.
Op korte termijn zijn het dus de prijsdalingen, de steeds grotere verpakkingen en, ook los daarvan, een dalend aantal voorgeschreven verpakkingen die de negatieve trend verklaren in de apotheek. Zoals gezegd doet de crisis daar een schep boven op.
De langere termijn
Die dalende trend is in feite al vijf jaar bezig. De echte oorzaak is dus veel ouder dan de crisis. In 2005 was er de historische “trendbreuk” in de farma sector, toen voor het eerst sinds 40 jaar de RIZIV uitgaven voor geneesmiddelen daalden. Sindsdien is er nooit een volledig herstel geweest, noch een normale groei, zelfs niet op een lager niveau dan tevoren. De constante politiek van het aanmoedigen van “goedkoop voorschrijven” (en dus niet van het promoten van generica) werpt dus duidelijk zijn vruchten af. Het stijgend percentage “goedkope voorschriften” die artsen (moeten) halen, blijkt een zeer krachtig mechanisme te zijn. Het complexe, steeds nijpender keurslijf van verplichte prijsdalingen is de tweede belangrijke component voor de kostenbeheersing. Het is overigens opmerkelijk dat, ondanks het feit dat de afgelopen jaren de groeinorm nooit helemaal besteed werd, het RIZIV ook voor de meeste ander posten en alleszins globaal, sinds een vijftal jaar nooit meer in het rood is gegaan.
De verdere evolutie
Vooruit kijkend naar de volgende jaren komen nog een reeks ingrijpende veranderingen op ons af. Een reeks belangrijke patenten loopt de volgende drie jaar af, met waarschijnlijk zeer forse prijsdalingen van originele merkgeneesmiddelen en generieken.
De trend naar drie-maand-verpakkingen zal zeker nog doorzetten, tenzij de overheid (en de artsen?) inzien dat ze daarmee de verspilling in de hand werken. Elke patiënt die een grote verpakking krijgt, maar niet uit neemt, kost zowel aan de apothekers als aan de overheid veel geld. Compliance wordt in dat opzicht een hot topic. In geval van grotere verpakkingen wel met een bittere nasmaak voor de apotheker. Ziekenfondsen en overheid moeten inzien dat ze de apothekers daarvoor moeten motiveren en dus compenseren.
Het tijdperk van de blockbusters loopt ten einde. De toekomst behoort aan innoverende nicheproducten; vaak complexe medicatie en niet steeds eenvoudig om toe te dienen of te gebruiken. Vandaag kijken we echter nog steeds eerst naar de “kop” van de curve: de dertig of vijftig meest afgeleverde producten. Een goede strategie voor het opvangen (farmaceutsiche zorg) van grote populaties van “klassieke” chronische patiënten is zeker noodzakelijk. We moeten echter ook dringend een strategie ontwikkelen om de groeiende groep weesgeneesmiddelen en niche producten die momenteel op de markt aan het komen zijn een goede plaats te geven in de publieke officina. “The long tail” bestaat immers ook daar en vraagt een andere aanpak.
Noodzakelijke volgende stappen
Het KB 2009 en het nieuw vergoedingssysteem zijn niet de eindpunten van een transformatie. Ze zijn slechts het begin en de eerste stappen van een verandering van de hele sector waaraan we zelf gestalte moeten geven (uiteraard in overleg met ziekenfondsen en overheid).
Naast het ontwikkelen van gepaste inhoudelijke strategieën voor het tastbaar en meetbaar maken van farmaceutisch zorg, moet nagedacht worden over het verder uitbouwen van het vergoedingssysteem in de toekomst. Het KCE Rapport over P4P (Pay for Performace / Pay for Quality) bevat zinvolle denkpistes, namelijk een mix van vaste vergoedingen, capitatie vergoedingen, prestatievergoedingen en P4P.
Het zijn noodzakelijke “next steps” die snel op tafel zullen moeten komen.
Dirk BROECKX – 21 december 2010
... en daarmee rond ik het eerste volle jaar van “de7de” af.
Beste wensen voor een vredevolle Kersttijd en alvast een gelukkig eindejaar!
REACTIES:
Als trouwe lezer kijk ik steeds uit naar uw volgende artikel of item dat je belicht. Ik vind de7de een prachtig initiatief, zeer gevarieerd, kritisch en opbouwend. Het geeft ideeën niet alleen op professioneel vlak, maar ook voorstellen van interessante boeken voor "onder de kerstboom".
Doe zo voort in 2011,
mijn beste wensen,
Thierry De Heyn
‹‹Back
