| Triple Aim mikt op meer efficiëntie (‘meer zorg voor niet meer geld’) en volgens de tweede wet van Christensen moet je het vergoedingsmodel aanpassen, samen met het zorgmodel en het beter gebruik van ICT (‘alle drie ineens’). Denken aan een ander businessmodel in de zorg is op zich al aartsmoeilijk. Wil je daarenboven ook voldoende snel schuiven met taken en verantwoordelijkheden tussen zorgactoren, dan wordt de opdracht haast onmogelijk. En toch moet het kunnen… Schotten en silo’s
Ziekenhuizen gaan patiënten thuis verzorgen; apothekers willen vaccineren; verpleegkundigen nemen taken over van artsen en zorgkundigen nemen op hun beurt verpleegkundige taken over… Elke vorm van samenwerking en geïntegreerde zorg leidt tot het reorganiseren van de zorg en tot verschuiven van taakpakketten. Wettelijke schotten tussen de diverse zorgberoepen worden na lang onderhandelen soms wel doorbroken, maar steeds vormen financiële silo’s een enorm obstakel. ('Silo's' = de traditionele RIZV deelbudgetten en de wettelijke kaders per zorgsector). Schuiven met taken, wil ook zeggen knabbelen aan vergoedingen en dan gaan alle schilden meteen omhoog. Dus wil haast iedereen de silo’s afbouwen of afschaffen. Bundled Payment of all-in forfaits voor laag-variabele zorg steken de kop op. Binnen instellingen lukt dat nog, maar hoe ga je die vergoedingen onderling verdelen, wanneer ook zelfstandige zorgverstrekkers ‘samen werken’ in een zorgtraject? Door de bril van gedrag en motivatie
Ten gronde zijn we allemaal gewoontebeestjes die ons territorium willen beschermen. We zijn eekhoorntjes die door hard werken een mooie voorraad nootjes hebben verzameld. Wanneer een hamstertje doodleuk enkele eikels wil komen jatten, bijten we meteen hard van ons af. Ons territorium en ons inkomen, daar komt niemand aan! Wat is er nodig opdat het eekhoorntje zonder morren het hamstertje eikels laat claimen? Bekijk dat probleem eens door de bril van gedragskunde. Denk na hoe je gewoontes kan veranderen. In elk veranderproces moet motivatie zitten om het nieuwe model con gusto te aanvaarden. Eerst bekijken we hoe je het veranderproces binnen één zorgberoep op gang kan brengen. Daarna zien we hoe je ook tussen zorgberoepen kan schuiven. En tenslotte volgt nog een techniek om te ‘gewennen’ aan de verandering. Dubbele garanties
Veilig veranderen en verschuiven van taken en budgetten veronderstelt een aantal garanties. Er zijn twee algemene garanties nodig, namelijk: - dat aan het totale inkomen niet geraakt wordt;
- dat de totale werklast niet verhoogd wordt.
Om efficiëntie te verhogen binnen één zorgberoep moet je op basis van die principes drie processen op gang brengen: 1. ‘Plan’:
Laat de zorgsector zelf zoeken: enerzijds naar dingen die men wil afbouwen of die men liever niet meer wil doen; anderzijds naar projecten of innoverende vormen van zorg die men wil opstarten.
Het kunnen quick-wins zijn, zoals het wegwerken van administratieve tijdvreters en –lasten, in ruil voor meer tijd voor specifieke taken of patiënten-populaties. Het kunnen ook fundamentele innovaties zijn, zoals het toepassen van nieuwe technologieën of technieken, in ruil voor het schrappen van obsolete behandelingen of prestaties. Het kan ook een zoektocht zijn naar geld afromen van (technische?) prestaties die soms overgewaardeerd zijn teneinde budget en tijd vrij te maken voor nieuwe vergoedingen (liefst capitaties?) voor nieuwe zorg. 2. ‘Act’:
Echt schuiven met geld zal pas beginnen, wanneer formeel een dubbele garantie wordt vastgelegd: - de overheid (ziekteverzekering) moet de garantie geven dat het totale (jaarlijkse) budget van de zorgsector sowieso zal worden besteed;
- de zorgsector moet de garantie geven dat elke overschrijding van het budget sowieso zal worden terugbetaald.
Die tweede garantie staat al in de wet. Veranderen zal dus pas versnellen, wanneer ook de eerste garantie ‘wet wordt’.
De dubbele garantie geeft de zorgsector de nodige garanties dat ze ‘binnen hun silo’ veilig geld kunnen wegnemen van bestaande vergoedingen en verschuiven naar nieuwe vergoedingen, zonder het risico dat ze daarbij een deel van hun budget kunnen kwijtspelen. (Momenteel gebeurt dit niet: eventuele budgetoverschotten vullen vandaag de put die andere sectoren maken).
De overheid heeft de garantie dat ze nooit méér hoeft te betalen dan afgesproken, want de beroepsgroep moet zelf opdraaien voor een eventuele overschrijding. (De overheid heeft dus ook meteen de globale garantie dat uitgaven en budget steeds zullen overeenkomen). 3. ‘Correct’:
Wordt de vernieuwing een onverwacht succes, dan versnelt men gewoon het proces van afbouwen van obsoletere vergoedingen. Of men kiest ervoor om bestaande vergoedingen lineair te verminderen. Komt de nieuwe vorm van zorg (te) traag op gang, dan zien we dadelijk hoe je dat corrigeert. Toch Silo’s!
Om te veranderen vertrek je dus paradoxaal genoeg toch van de bestaande silo: men begint met verschuiven binnen een vertrouwde en gekende budget-omgeving. Het is dus geen wilde sprong in het onbekende en ook geen ‘te verdelen potje’ zoals bij een bundled payment.
De bestaande overschrijdingsmechanismen blijven ook intact: indien een zorgsector een nieuwe zorgvorm (over)enthousiast introduceert, compenseert die sector dat zelf, binnen zijn eigen silo. Wil je dus nieuwe initiatieven starten, dan moet je zelf ook ‘dingen die we minder belangrijk vinden’ in de weegschaal durven te leggen. Maar er verandert wel één ding: de overheid garandeert dat een sector nooit geld kan verliezen, omdat het afgesproken budget ook (zo efficiënt mogelijk) gespendeerd zal worden. Dat maakt het opstellen van individuele jaarplannen en -budgetteren ook makkelijker en veiliger: tewerkstelling kan gegarandeerd worden, desgevallend mits omschakeling naar nieuwere en efficiëntere zorgtaken. Overheid en zorgsectoren moeten wel wederzijds vertrouwen opbouwen en werken als partners, niet als ‘eeuwige tegenstanders’ in een haast permanent ‘besparing circus’. Geen ‘trekkingsrecht’, maar wel versneld introduceren van innovatie
Wanneer het systeem tot budgetoverschrijding leidt, geloven insiders van de ziekteverzekering soms niet dat men effectief zal terugbetalen. Aan de andere kant zien ze in de dubbele garantie een ‘trekkingsrecht’: ‘Indien het jaarbudget niet gehaald wordt, kan je het overschot toch niet zomaar uitbetalen!’.
Dat is ook helemaal niet de bedoeling. In deze aanpak staan ‘besparingen’ of ‘minderuitgaven’ dynamisch in relatie tot ‘nieuwe initiatieven’ en ‘meeruitgaven’. Bij de voorbereiding van elk jaarbudget worden daarom telkens twee lijsten gemaakt: - nieuwe prestaties / meeruitgaven;
- obsolete prestaties / minderuitgaven, met afspraken rond lineaire verminderingen, indien nodig.
Beiden moeten volledig legaal en praktisch uitgewerkt zijn en klaar staan, zodat ze meteen in voege kunnen treden wanneer, in de loop van het jaar, blijkt dat men boven of onder budget uitkomt. Driemaal per jaar kan men dan ‘op de knop drukken’ om meer- of minderuitgaven in gang te zetten. Denk ook hier ‘out of the box’: 1 februari, 1 juni en 1 oktober liggen allemaal netjes weg van vakantieperiodes en zijn dus betere schakelmomenten. In feite doet men gewoon aan dynamisch en efficiënt bestedingsbeheer.
Elke zorgsector neemt in overleg met de overheid de verantwoordelijkheid op voor zijn eigen silo. Silo’s transparant maken
Maar hoe verschuif je dan tussen sectoren? Silo’s worden binnen de dubbele garantie ‘transparant’. Dat wil zeggen dat een taak en dus ook het budget door een andere sector kan overgenomen worden binnen dezelfde regels van de ‘dubbele garantie’. Een actueel voorbeeld: ‘vaccineren in de apotheek’. BVAS is (namens de artsen) radicaal tegen. De ingeroepen ‘wetenschappelijke’ argumenten zijn onzin; corporatisme – territorium en budget verdedigen – is heel menselijk en uit eigenbelang ook begrijpelijk. Maar stel dat zowel artsen als apothekers met de ‘dubbele garantie’ zouden werken, dan wordt het anders. Want wat de artsen eventueel zouden verliezen aan budget, komt automatisch binnen hun silo gewoon vrij om andere, meer zinvolle taken beter te vergoeden. Willen de apothekers vaccineren, dan moeten ze zelf zoeken naar dingen waarmee ze budget kunnen vrijmaken. Ze kunnen ook minder essentiële taken laten overnemen door andere zorgberoepen. Of ze kunnen er gewoon voor kiezen om de overschrijding te compenseren door het basishonorarium per afgeleverde verpakking geleidelijk af te bouwen. Dat zou de apotheek meteen minder kwetsbaar maken voor allerlei online aasgieren. De huidige honorering per verpakking is voor hen fantastisch, want ze wordt hoofdzakelijk betaald voor de logistieke acte van aflevering en niet voor de intensieve begeleiding van de patiënten of het optimaliseren van het therapeutisch resultaat van de behandelingen. Micro- en macro-simulaties in de apotheek
Tot zover de theorie. Lukt dat ook in de praktijk? Het ‘nieuw vergoedingssysteem’ van de apothekers (NVS) was een mooi voorbeeld. Het nieuwe is er intussen al lang af, want de overgang van een ‘puur marge’ systeem naar een ‘hoofdzakelijk honorarium’ vergoeding in de publieke officina bestaat intussen al 10 jaar. Die vernieuwing stuitte in 2010 op veel weerstand, vooral omwille van emotionele en subjectieve vooroordelen. Want verandering kwam geen dag te vroeg om een economisch bloedbad te voorkomen, toen generieken en systematische prijsdalingen het hele afgelopen decennium de regel werden. Het NVS was destijds geen sprong in het ongewisse. Er ging een periode aan vooraf van intensieve micro- en macro-simulaties: elke apotheek kon (confidentieel) aan APB cijfers bezorgen van het aantal verpakkingen per CNK-code die het jaar voordien werden afgeleverd. Op basis van die ‘reële product mix’ werd dan berekend wat de vergoeding in het oude en in het nieuwe systeem zouden zijn. Zo kon iedereen de gevolgen van de verandering op zijn eigen vergoeding al op voorhand inschatten. Men begreep ook meteen waar ‘winst’ en waar ‘verlies’ zat. De analyse van die duizenden micro-simulaties leidde ook naar verbeteringen van het model, waardoor de overgang fair en doelmatig kon verlopen. Nu is de tijd rijp voor een nieuwe stap, namelijk van ‘honorarium per verpakking’ naar ‘capitatie-vergoeding per patiënt’. Men zal best opnieuw micro- en macro-simulaties maken. Met het Gedeeld Farmaceutisch Dossier beschikt de apotheeksector over een formidabele tool waarmee die oefening (GDPR-proof, anoniem en confidentieel) goed gemaakt kan worden. Op basis van significante geneesmiddelen kan men immers types van patiënten en dus ook populaties per apotheek aggregeren. Dat laat zien hoe je het honorarium (geleidelijk) kan afbouwen en capitaties voor zorgtrajecten (te tariferen per pathologie of al naar gelang de complexiteit) stapsgewijze kan opbouwen. Elke verandering veroorzaakt weerstand. Inertie is een wetmatigheid in de fysica. Het is ook een gedragsmatige weerstand die altijd overwonnen moet worden. Mits de nodige (dubbele) garanties en via (micro-)simulaties, kunnen overheid en zorgverstrekkers voldoende vertrouwen opbouwen om de bocht naar innovatie te nemen. Gelukkig 2021 ! Dirk BROECKX
dbrx@telenet.be | 
