Tijdens de relatieve rust van de zomermaanden laad ik mijn mentale batterijen weer helemaal op. Ik verteerde al een reeks beleidsnota’s over gezondheidszorg, o.m. het Regeerakkoord van de Vlaamse Regering en de Orientatienota Chronische Zorg van het RIZIV. Het meest recente boek van Louis Ide ligt klaar voor bespreking volgende week. Tussendoor mag ik mee aan de kar trekken van het “TIA project” waar we het “polymedicatie” toekomstscenario concreet gestalte zullen geven. En de voorbereiding van een gloednieuwe oefening voor de IFB Managementcursus belooft een boeiende denkoefening: we gaan “2020 business modellen” ontwikkelen voor alle stakeholders.

Doorheen elk van deze activiteiten loopt een rode draad. We staan voor zeer fundamentele veranderingen in de organisatie en de financiering van de gezondheidszorg om de vergrijzingsgolf en de bijhorende tsunami van chronische- en polypathologische patiënten op te vangen. Overal vind je opvallend veel goede voorstellingen voor structurele hervormingen.

Al lezend werd het steeds duidelijker dat we vooral nood hebben aan culturele hervormingen, eerder dan structurele.

Nobele voorstellen
Het Vlaamse Regeerakkoord wil “een meer vraag gestuurd zorg- en welzijnsmodel, dat (intersectorale) samenwerking, continuïteit, efficiëntie en toegankelijkheid waarborgt”.

De Oriëntatienota Chronische Zorg van het RIZIV spreekt van “gepersonaliseerde zorg; evidence based; empowerment; met als belangrijkste principes: vereenvoudiging, flexibiliteit, delen van digitale informatie en zorg voor ‘equity’ (en nog veel meer)”.

In het “polymedicatie scenario” staat niet het geneesmiddel, maar wel de omkaderende farmaceutische zorg centraal: medicatieschema maken; geneesmiddelengebonden problemen opsporen en oplossen; optimale, individuele medicatievoorbereiding; geïndividualiseerde informatie en polymedicatie-bijsluiter; ondersteunen toedieningsproces; opvolgen therapietrouw...

Twee problemen
Er is echt niet langer een gebrek aan innoverende ideeën en concepten om tot een betere en efficiëntere zorg te komen. Er zijn echter twee problemen die niet opgepikt worden:

• Al die nobele voorstellen staan haaks op de huidige manier van werken van een ruime meerderheid van de zorgverstrekkers.
   
• Ze zijn rationeel perfect verdedigbaar maar zullen desondanks niet spontaan aanvaard en uitgevoerd worden. Emoties en resistance to change zullen de bovenhand halen.

Wie zal de sprong in het onbekende willen wagen? Waarom zou men het huidige zorg- en vergoedingssysteem willen verlaten? Wie heeft zin in samenwerken, gegevens delen, patiënten ‘empoweren’, kwaliteit benchmarken, betaald worden voor resultaten?

Je hoort de spontane (emotionele) reacties al zo: "Het loopt vandaag toch goed..."
"Geef ons alleen wat meer geld en laat ons vooral gerust..."

Change management
Hoe kan men alle neuzen in een nieuwe richting doen wijzen?
We hebben geen cultuur van multidisciplinair samenwerken, e-health gegevens delen, luisteren naar de behoeften van de patiënt, EBM werken op basis van praktijkrichtlijnen, patiënten het stuur in handen geven, enz.

Het oprichten van nieuwe of aangepaste overlegcomités, samenwerkingsverbanden, adviesraden en agentschappen gaan daar niets aan veranderen.
De regelgeving en nomenclatuur laat zich niet makkelijk ombuigen of verfijnen.
De beoogde gedragswijzigingen bekomen is niet evident en ze zullen heus niet zomaar decretaal of wetgevend afgedwongen kunnen worden.

Hoe lovenswaardig en zelfs noodzakelijk de voorliggende voorstellen ook zijn, ze zeggen niet hoe men het gedrag (zelfs de cultuur) van elke zorgverstrekker, elke instelling en elke patiënt zal doen veranderen.

De hoofdstukken “Change Management” en “Culturele Revolutie” ontbreken. Maar de RIZIV nota geeft een goede aanzet (actiepunten 17 : "Een evaluatiecultuur promoten op alle niveaus" en 18 : "Aansturing, coördinatie en evaluatie van het veranderingsproces").

Wat ontbreekt
In feite moet de hoofdbekommernis een zeer fundamentele cultuurverandering zijn. Om het gedrag van mensen grondig te veranderen, zijn – dat is gekend – een aantal ingrediënten absoluut noodzakelijk. Ziehier een (lang niet exhaustieve) aanzet:

• “Sense of urgency”: experten zijn al lang overtuigd waarom en hoe het huidige systeem het volgende decennium zal falen. Maar zowat alle zorgverstrekkers en patiënten moeten er nog van overtuigd worden dat ze daar zelf ook het slachtoffer van zullen worden. Het huidige systeem draait (nog te) goed.
   
• “What’s in it for me?”: niemand stapt in een nieuw zorgsysteem zonder te weten wat men er precies bij zal winnen. Het verschil tussen wat men te verliezen en te winnen heeft moet tastbaar gemaakt worden en groot genoeg zijn.
   
• “Betrokkenheid”: innovaties lukken beter naarmate alle stakeholders effectief betrokken worden in het tot stand komen van hele nieuwe proces.
   
• “Co-creatie”: laat alle stakeholders mee aan de wieg staan en bouw samen nieuwe systemen op. De weerstand zal kleiner zijn naarma het “ownership” groter is en gedeeld.
   
• “Vertrouwen” (“Governance”): Geen verborgen agenda’s; wel heldere doelstellingen en transparant besturen.
   
• “Stappenplan”: Hoe groter de verandering, hoe meer (en soms kleinere) stappen er nodig zijn om de overgang te maken.
   
• “Economische veiligheid”: geef (macro-economische) garanties dat niemand zal verliezen die de overstap “fair and square” maakt.
   
• “Leadership”: de kar zal pas vooruit gaan, wanneer vertrouwenwekkende voortrekkers aan de dissel staan.

Al die dingen ontwikkelen is mogelijk. Maar daar zal veel politieke goodwill en moed voor nodig zijn. En een redelijke hoeveelheid tijd.

Federale flexibiliteit
Tot slot: sinds enkele weken is de zesde staatshervorming daadwerkelijk in voege.
Lees de Vlaamse regeringsverklaring en het wordt duidelijk waar men – na nog een tijdje garanderen van de continuïteit – eigen accenten zal gaan leggen.
Het “cultuurverschil” tussen de gemeenschappen en gewesten zal alleen maar groter worden, met name op vlak van organisatie en uitvoering van de zorg.

Gelukkig worden meteen krijtlijnen getrokken waar interministerieel overleg en coördinatie tussen de diverse administraties nodig zal zijn, opdat federale, gewestelijke en gemeenschapsinitiatieven niet zouden botsen.

We staan voor een uitdagende periode waarbij het de kunst zal zijn flexibele federale (RIZIV) oplossingen te vinden, die soepel meeplooien met de verschillende beleidsopties waarvoor in Vlaanderen, Wallonië en Brussel, alsook door Vlaamse, Franstalige en Duitstalige patiënten zal gekozen worden.

Dirk BROECKX – 7 augustus 2014